64排螺旋CT聯合高b值磁共振擴散加權成像檢查在孤立性肺結節診斷中的應用

王冬偉

(新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子 832008)

臨床上對于孤立性肺結節的良惡性診斷一直是影像工作的熱點和難點，特別是對于1～3 cm的肺結節良惡性診斷更為困難[1～3]，早期定性診斷對于患者預后有十分重要的意義。常用的確診方式多為手術治療或穿刺獲得病理結果，對患者帶來較大的創傷或不必要的過度治療[4～6]。近年來，64排螺旋CT聯合DWI的多模態影像診斷技術對于肺結節的良惡性判斷取得良好的應用前景。本研究回顧性分析366例經病理證實的孤立性肺結節患者，探討術前行64排螺旋CT聯合高b值DWI在孤立性肺結節良惡性診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院收治的孤立性肺結節患者366例，男202例，女164例；年齡40～86(62.45±6.20)歲；所有病例均經病理證實。納入標準：肺結節直徑<3 cm，孤立性，結節類型包括實性、部分實性或磨玻璃影，無明顯其他部位轉移灶，無惡病質及腫大淋巴結。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全，骨多發轉移、遠處臟器轉移及腹膜后廣泛淋巴結轉移。

1.2 多模態影像診斷技術應用方法 ①64排螺旋CT平掃+增強掃描方法：掃描前詳細詢問患者有無既往及相關藥物過敏史，并行造影劑過敏試驗，測試陰性者方進行檢查。患者仰臥于多層螺旋CT檢查床上，以足朝外頭先進方式進行螺旋掃描，CT造影劑碘普羅胺1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s。LightSpeed 64排VCT，先行平掃，層厚0.625 mm，掃描范圍為頸6至腰2椎體，容積數據重建圖像，觀察薄層圖像定位孤立性肺結節，對孤立性肺結節進行增強靶掃描。動態增強行3期掃描，包括肺動脈期(15～20 s)、主動脈期(25～30 s)及延遲期(60、90、120、300、540 s)。②DWI掃描方法：采用GE Discovery MR750 3.0T掃描儀，8通道體部相控陣線圈。掃描范圍為頸6至腰2椎體。DWI采用自旋回波平面成像(SE-EPI)序列，TR 12 000～15 000 ms，TE 70 ms，FOV 36×36 cm，NEX=4，矩陣160×160。b值(擴散敏感系數)分別采用0、1 000 s/mm2，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向，共同經計算機處理得到表觀擴散系數(ADC)圖。

1.3 CT、DWI相關指標觀察方法 ①CT：在圖像后處理工作站對CT圖像進行后處理，采用容積再現技術、最大密度投影以及多平面重建對源圖像進行重組。由三位有經驗的放射診斷醫師同時測量CT值，選取肺結節最大徑層面、各期序列均在同一層面進行測量，測量時避開病灶邊緣、血管、鈣化以及氣體。②DWI：在ADC圖上結合手術或穿刺活檢取材位置，利用感興趣區技術，測量孤立性肺結節ADC值，將同樣大小的感興趣區置于所得圖像同一層面的同一位置上，避開肉眼明顯可見的血管、壞死、鈣化或病灶邊緣。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。每組內先進行正態分布性(K-S)檢驗，經證實數據為正態分布后，多組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良惡性孤立性肺結節強化方式、CT值、增強CT值比較 病理結果顯示，366例孤立性肺結節中，266例為肺惡性結節，100例為肺良性結節。肺惡性結節中，中央型肺癌與周圍型肺癌在肺動脈期幾乎無強化，主動脈期出現強化，90～120 s達到峰值，強化平臺期持續時間較長，300 s后CT值逐漸下降，惡性結節強化方式多以均勻或不均勻強化為主。肺良性結節中，錯構瘤增強后無明顯強化；結核球在肺動脈期開始強化并達到峰值，主動脈期持續強化，強化持續平臺期較短，延遲期強化程度下降；血管瘤在肺動脈期開始強化，主動脈期出現峰值，強化持續平臺期較長，540 s的CT值下降；炎性假瘤在肺動脈期開始強化，約在90 s達到峰值，強化持續平臺期時間較長，540 s的CT值下降。肺良惡性結節增強CT值比較見表1，由表1可知，周圍型肺癌、中央型肺癌增強CT值大于結核球、炎性假瘤、錯構瘤(P均<0.05)。

表1 良惡性孤立性肺結節增強CT值比較

2.2 良惡性肺結節DWI圖、ADC圖及ADC值比較 中央型肺癌與周圍型肺癌在DWI圖上呈高信號，ADC圖呈高低混雜信號；肺血管瘤在DWI圖呈稍高信號，ADC圖上呈明顯高信號；炎性假瘤、結核球、錯構瘤在DWI圖上均呈等或稍高信號，ADC圖上均呈稍高信號。周圍型肺癌、中央型肺癌、肺血管瘤、炎性假瘤、結核球、錯構瘤ADC值分別為(0.772±0.132)、(0.782±0.142)、(3.040±0.506)、(2.128±0.258)、(2.177±0.307)、(1.754±0.084)×10-3mm2/s，周圍型肺癌、中央型肺癌分別與肺血管瘤比較，P均<0.05。

3 討論

良惡性孤立性肺結節在體內的表現形式不一，惡性肺結節發現時可有不同程度組織破壞或周圍炎癥反應，而良性肺結節發現時亦可出現不同程度的占位效應以及對周圍組織的壓迫作用[7～10]。早期發現肺結節及判斷良惡性，并進行臨床早期干預，是提高治愈率的關鍵[11,12]。既往對于孤立性肺結節的診斷多采用CT引導下肺部穿刺取活檢病理確診，為有創性檢查，且有較多的并發癥，如氣胸等；而基于常規的CT平掃+三期增強掃描對于肺結節的定性仍然存在較大困難。

大多數惡性孤立性肺結節多由支氣管動脈供血，主要原因是由于惡性結節生長較為迅速，支氣管動脈供血量較大能夠滿足其生長需求，同時結節內血管多為不成熟的幼稚毛細血管，管壁薄，增強后的強化達峰時間較快，造影劑滯留時間較長，代謝相對緩慢；而大多數良性孤立性肺結節多由肺動脈供血，生長緩慢，結節內血管成熟，增強后的強化達峰時間較慢，造影劑滯留時間較短，代謝較快。

隨著CT技術的不斷發展，結合良惡性肺結節病理變化的過程不同，創新性應用多期動態增強掃描，特別是延遲期的多期掃描，延遲期多個強化時間點的檢測，觀察肺結節在平臺期的強化程度對于肺結節良惡性的判斷能夠提供有效的信息。64排螺旋CT多期動態增強基于良惡性肺結節的病理基礎差異，能夠對肺結節進行多期靶向掃描，實現對肺結節的造影劑灌注觀察，通過對比肺結節強化達峰時間、強化持續時間以及強化峰值對肺結節的良惡性進行判斷。文獻[13]報道，CT同時聯合高b值DWI序列的應用，能夠進一步準確的判斷肺結節的良惡性。DWI序列能夠無創性反喲體內組織水分子彌散情況，b值為DWI序列中的擴散敏感因子，本實驗選擇了高b值來進行判斷肺結節，是因為高b值能夠更加清晰顯示和分辨肺結節所在位置，還能夠有效的抑制T2透過效應③使被檢肺結節的ADC值更接近肺結節真實擴散值[14]。在本組病例CT掃描中，肺血管瘤與肺惡性結節在強化程度以及強化持續時間上均無法有效鑒別，本組實驗聯合DWI序列進行鑒別診斷，血管瘤在DWI圖上呈稍高信號、ADC圖上呈明顯高信號，ADC值也顯著高于肺惡性結節，彌補了CT多期增強的不足[15]。

本研究顯示，366例患者中惡性肺結節的發生率占到了絕大部分，提示肺結節偏惡性程度較多，應當重視對于肺結節早期的臨床干預。在CT平掃中，惡性結節邊界可清晰或部分模糊，邊緣可光滑或少許淺分葉，多期增強中，惡性肺結節在肺動脈期幾乎無強化，主動脈期開始強化并迅速上升，筆者分析這與惡性肺結節多來自支氣管動脈供血的原因所致[16,17]，同時，惡性肺結節在延遲期的平臺期持續時間較長，在300 s之后才開始出現減低，筆者分析這與惡性肺結節中腫瘤血管較為豐富，血管壁通透性較高有關，造成造影劑在細胞外間隙堆積時間較長，代謝緩慢所致。本研究還顯示，366例患者中肺良性結節發病率不高，但CT平掃表現常常與肺惡性結節類似，多期增強掃描能夠將大部分良性結節與惡性結節區分開來，因良性肺結節多在肺動脈期開始強化，且強化時間持續平臺期較短，如炎性假瘤、結核球，筆者分析是由于良性肺結節主要由肺動脈供血，支氣管動脈供血較少，且良性結節中血管通透性不高，代謝較快所致。錯構瘤由于不強化，易與惡性結節進行鑒別。

總之，CT多期增強掃描聯合DWI掃描的多模態影像診斷模式，對于判斷肺結節良惡性有著十分明顯的作用，能夠進行早期發現及預判結節良惡性，特別是肺惡性結節的判斷，為臨床提供準確的診斷信息，提高肺惡性結節的治愈率。不過在實驗中DWI序列隨著b值越大，SNR逐漸下降，圖像質量越差，兼顧圖像質量和組織擴散特性的準確程度兩個方面仍然是研究的難點。