現制度下醫院如何做好醫保工作

■劉 玲／廣東省佛山市第一人民醫院財務科

一直以來我院堅持正確的辦院方向，貫徹“安全、優質、發展”工作方針，圍繞“一條主線”、“兩個重點”、“三個關鍵環節”，弘揚百年醫院“關愛、真誠、奉獻”的人道主義精神，務實、創新，狠抓醫療技術、服務質量、改善服務流程、提高工作效率，破解發展瓶頸，推動醫院科學發展，履行公立醫院職責。為更好的服務病人，我院從七方面入手：

一、組織管理方面

在院領導高度重視下，在分管醫保工作的陳家柏紀檢書記的帶領下，在醫保管理辦公室的努力下，全院團結一致、銳意進取，繼續將醫保工作抓緊抓實。通過每周院長查房、每季交叉檢查、醫院行政會議、公共辦公平臺等形式及時向全院傳達社保新政策、新規定。在科主任、護士長的帶領下，各臨床科室繼續執行因病施治、合理檢查，合理用藥，合理治療的診療原則為廣大參保患者服務。2017年7月1日至2018年6月30日，我院收治五區住院醫保病人9783人次，接待門診特定病種9.5萬人次，發生醫療費用近2億元，收治禪城區居民醫保住院病人3441人次，發生醫療費用4500萬元。

二、醫療護理方面

（1）創新機制，完善制度。一年來，院領導班子深入臨床科室，查找醫療安全隱患和薄弱環節，不斷改進管理措施，對醫療質量有關制度進行梳理、完善。（2）落實核心制度，注重環節質控。我們將院長查房重點放在督促、檢查科主任核心制度的落實。（3）開展臨床路徑，規范診療流程。全院開始實施臨床路徑，規范了部分常見疾病的診治，強調循證醫學，確定基本的檢驗、檢查項目，規范抗生素和專科藥物的應用。（4）開展“單病種質控”標準管理。按照衛生部的要求，我院對“六個單病種”進行系統的監控分析，制定嚴謹的監控計劃和每個病種的質控評分標準，使六個單病種的質量得到進一步規范。（5）狠抓病歷質量，開展病歷評比。通過對住院≥30天病歷的監控、門診病歷的質控、出院病歷的質控、開展住院病歷評比活動等。

三、藥品管理方面

設立監控不合理用藥、大處方的管理處罰條例，嚴格執行藥品每月限額使用，完善處方點評制度，對不規范用藥嚴抓、真管。同時加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》管理，制定相應處罰辦法，有效遏制藥品比例上升，促進合理用藥；加強耐藥菌、重點科室目標性監測和院感病例監測，避免院內交叉感染。建立和完善藥事管理制度、處方管理制度實施細則等，明確不規范處方情形，提高臨床用藥水平，規范醫療行為。實施陽光采購，陽光用藥。

四、醫療費用管理方面

（1）嚴格執行收費標準，收費公開透明。我院嚴格執行佛山市《醫療服務價格》，嚴格執行國家藥品價格政策，嚴格執行醫用耗材收費規定，醫院收費實行科學化管理，為患者提供費用清單、費用自助查詢服務，增加收費的透明度。（2）做好醫保病人費用監控。通過對醫保病人進行計算機系統標識、病人情況交班，各病區能做好病人就醫管理的同時，能及時做好費用控制工作。每季度公布各臨床科室的醫保收支結余情況，使科室對醫保病人費用控制更重視。

五、指標管理方面

根據調查本年度城鎮職工醫保指標管理數據顯示，如每床日平均費用標準值875元，實際值1398元；每人次平均費用標準值14000元，實際值15092元；每人次平均費用較上年增長率標準值≦5%，實際值6%；СТ檢查陽性率標準值≧60%，實際值80.2%；МR檢查陽性率標準值≧65%，實際值95%；ЕСТ檢查陽性率標準值≧70%，實際值85%等；實際值都高于標準值。像門住比；15日內再次入院率；每人次平均住院天數；藥費占總費用比例；不納入范圍費用比例；出院診斷符合率標準值；術前術后診斷符合率標注值；手術傷口一級愈合率標準值；搶救急重病人成功率標準值；上送轉診率等，都在標準范圍內。

六、醫保病人就醫方面

我院繼續弘揚關愛文化，推進優質服務。利用計算機技術，在醫院與病人之間搭起溝通的橋梁，客服中心的建立、隨防工作的深入開展，更好地體現了醫院患者關懷管理服務。實行掛號、收費窗口功能轉換一窗通服務，開展分時段就診模式及預約掛號服務，縮短了參保病人掛號、就診、交費等候時間。通過加快病床周轉，縮短平均住院日，提高了醫療資源的使用效率，降低了患者的醫療費用，滿足了廣大參保患者的醫療需求。

七、計算機信息管理

完成全市社保系統大聯網接口改造工作，確保五區參保患者現場登記、結算工作的順利進行。通過計算機管理系統，門診處方實現實時監控，可分析任意時段、所有門診科室及醫生處方，統計金額過大、超用藥天數、抗生素使用不合理的處方。陽光用藥網上監控系統的成功上線，為醫院藥事委員會更好管理用藥提供了便利的技術手段。

隨著省平臺和國家平臺的全面上線，為我院的醫保工作帶來了前所未有的機遇和挑戰。我院將以此為契機，不驕不躁、繼續努力，為佛山的參保患者提供更好的醫療服務。