不同濃度羅哌卡因行肌間溝臂叢阻滯對膈神經傳導的影響

胡煥盛 黃娟娟 安小鳳 張群英 王祥和

肌間溝入路臂叢神經阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是上肢尤其是肩部及上臂手術常用的麻醉方法之一。近年來，臂叢神經阻滯的定位金標準由原來的神經刺激儀引導轉變為超聲聯合神經刺激儀引導，后者定位精準，可減少局麻藥用量，降低局麻藥中毒、神經損傷等并發癥的發生率，但膈神經阻滯等并發癥仍需要麻醉醫師關注。膈神經阻滯時膈神經傳導（PNC）發生變化，具體表現為膈神經傳導潛伏期的延長和膈肌復合肌肉動作電位（CMAP）的下降。膈神經阻滯的發生率與局麻藥濃度密切相關。筆者通過觀察超聲聯合神經刺激儀引導下不同濃度羅哌卡因行ISBPB后對PNC的影響，為ISBPB更合理的選用羅哌卡因的濃度提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年9月至2016年1月在本院行肩關節內固定術后取內固定裝置的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。按隨機數字表法分為0.375%羅哌卡因20ml（A組）和0.5%羅哌卡因20ml（B組），每組30例。納入標準：年齡18～65歲，BMI 18~28，心肺功能無明顯異常。排除標準：BMI＞30、心律失常、呼吸系統疾病、注射部位感染、肝腎功能嚴重不全、凝血功能異常、對局麻藥過敏和近期持續服止痛藥的患者。兩組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者術前常規禁食、禁飲，進入麻醉準備間開放靜脈通路，常規心電監護。應用術中神經監測系統（型號Cascade，美國凱威實驗室）進行膈神經傳導的測量：患者去枕仰臥，頭偏向健側30°，常規皮膚消毒。在患者的患側腋前線與鎖骨中線之間沿7、8肋間隙，應用單極皮下針進行皮下穿刺，該單極皮下針即為記錄電極，在劍突上1cm處消毒后穿刺另一單極皮下針為參考電極，兩單極皮下針距離大約15~20cm，在患側胸前區連接接地電極，接地電極采用表面電極，刺激電極的位置在緊貼胸鎖乳突肌后緣中點上下旁開1.5cm處，粘貼兩個表面電極并標記兩點位置。連接術中神經監測系統，開始給予50mA刺激電流，每次增加10mA直至波幅最大不再隨著電流增加而增加，記錄PNC潛伏期及CMAP波幅。

測量結束后，兩組患者在超聲聯合神經刺激儀的引導下分別采用0.375%或0.5%羅哌卡因20ml行ISBPB。具體方法：常規皮膚消毒，應用超聲（美國SonoSite MTurbo超聲系統）高頻超聲探頭，探頭垂直置于患側頸部，選擇神經模式對肌間溝進行掃描，通過超聲圖像找到頸總動脈后，向外側移尋找前、中斜角肌，在鎖骨上約2cm水平獲得臂叢神經各分支的橫斷面圖像，采用神經刺激針（22G，50mm，德國B/Braun公司）短軸平面內進針。進針過程中當超聲圖像顯示針尖依次接近C5~C7神經根時，當神經刺激儀電流設定為0.3mA，患者受到電流刺激時如C5~C7支配的肌肉仍有抽動，應及時適當回退穿刺針。固定好穿刺針，回抽無血、腦脊液或氣體，用0.375%或0.5%羅哌卡因20ml采用三點注藥法由深部到淺部逐一阻滯臂叢神經的 C7、C6、C5，分別以 7、7、6ml注入羅哌卡因，注藥過程中若阻力過大，則不可強行注射，應該退針或略微旋轉針，確保注射時無高阻力，注射完成時超聲圖像上顯示為一包繞神經的液性暗區。所有操作由2位有經驗的麻醉醫師操作完成，這2位麻醉醫師不參與分組及藥物濃度的配比。

ISBPB完成后，依次測量注藥后15、30min的PNC潛伏期及膈肌CMAP波幅并記錄，若注藥后15min PNC潛伏期及CMAP波幅測不出或為0即結束試驗，否則測量至阻滯后30min結束。阻滯后30min所有患者常規給予右美托咪啶0.5μg/kg微泵注射10min，速度為0.05μg/（kg·min）。注藥后30min時測試麻醉效果，若痛覺阻滯不完善時給予芬太尼0.05mg，仍不滿意時更改麻醉方式，退出本研究。

1.3 觀察指標 記錄注藥前、注藥后15、30min PNC潛伏期及CMAP波幅、臂叢各主要神經的痛覺阻滯效應、運動阻滯程度，麻醉輔助用藥及并發癥情況。（1）痛覺阻滯效應：用針刺法測試C5~T1前支均阻滯則為阻滯完善。皮膚測試點：C5為三角肌下端，C6為前臂下端橈側，C7手背2~3指間，C8為手背4~5指間，T1為前臂內側上端。（2）運動阻滯效應：采用Bromage改良法評估，0級，無運動阻滯；1級，感上肢沉重；2級，不能抬起上肢；3級，不能屈肘；4級，不能屈腕；5級，不能活動手指。（3）并發癥：注藥后24h隨訪，觀察患者麻醉過程中有無相關并發癥發生，如局麻藥中毒和神經損傷（注藥后24h上肢肌力下降、麻木感沒有逐漸恢復）、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降（未吸氧情況SpO2下降超過2%）、霍納綜合征、輕微呼吸困難（主訴有胸悶）和聲嘶等。術后訪視時重點關注呼吸情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者痛覺阻滯效果的比較 兩組患者在注藥后15、30 min兩組神經痛覺阻滯例數依次增加，注藥后15min A組相較于B組，C8和T1前支支配區域痛覺阻滯例數明顯減少（P＜0.05），兩組患者其它數據比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者痛覺阻滯效果的比較[例（%）]

2.2 兩組患者運動阻滯效果的比較 兩組患者在注藥后15、30 min運動阻滯例數依次增加，兩組患者運動阻滯比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者運動阻滯效果的比較[例(%)]

2.3 兩組患者膈神經傳導的比較 隨著局麻藥的阻滯，PNC潛伏期逐漸延長，CMAP逐漸下降，注藥后15min A組和B組PNC潛伏期及CMAP波幅測不出或為0的概率分別為53.3%和86.6%，兩組比較有統計學差異。注藥后30min的概率分別為76.6%和93.3%，兩組比較無統計學差異。詳見表4。

表4 兩組患者膈神經傳導的比較

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者無一例更改麻醉方式。A組有3例加用芬太尼劑量，B組有1例加用芬太尼0.05mg。兩組其它并發癥比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較（例）

3 討論

膈神經從C3~5發出，位于前斜角肌腹側，與臂叢神經僅僅間隔一層頸深筋膜淺層（封套筋膜）[1]。臂叢神經是由C5~8及T1前支組成，膈神經與臂叢神經起源接近，走行毗鄰，平均距離為1.8mm，在頸部每向尾端走行1cm，兩者距離增加3mm。膈神經有許多變異，副膈神經可以來源于C5~6神經根，在尸體解剖中這種變異率高達75%。正是由于解剖位置的關系，在行ISBPB時膈神經也會同時受阻滯。此外，在行ISBPB時局麻藥也可以直接向頭側擴散至C3~5神經根導致膈神經阻滯，因此ISBPB時很容易引起膈神經麻痹。

本研究從PNC的角度觀察了不同濃度羅哌卡因行ISBPB對膈神經的影響。膈神經阻滯導致膈肌麻痹從而影響呼吸。診斷膈肌麻痹的檢查方法很多，包括胸部X線、PNC、超聲與跨膈壓檢查等。超聲觀察膈肌移動度簡單易行，易在手術室進行，Johnson等[2]比較了超聲測膈肌移動度及PNC，認為超聲比肌電圖診斷膈肌麻痹更精確。但是由于左側受胃腸等空腔臟器影響大，超聲觀察易失敗，此外臂叢阻滯對膈神經的影響主要是膈神經受到阻滯，CMAP波幅下降和PNC潛伏期延長，膈肌麻痹最終影響呼吸，所以本研究選擇從PNC研究角度觀察。本研究應用了術中神經監護系統，它是術中腦電波、肌電波、誘發電位測量系統，通常稱術中神經監測系統，可用自發肌電圖、觸發肌電圖及電刺激誘發肌電圖監測，自動捕獲肌電圖動作電位，選擇了術中神經系統配備的單極皮下針肋間隙皮下穿刺，疼痛小，患者易于接受。電流的選擇采用由小逐漸增大至CMAP波幅穩定且不再隨電流的增加而增大，最終的刺激電流采用最大電流再增加10%。結果發現，兩組間及兩組內PNC潛伏期變化均較小，PNC潛伏期是代表神經傳導從刺激點到記錄電極之間的傳導時間，由于神經傳導非常迅速，即使發生了神經傳導阻滯，0.375%羅哌卡因20ml較0.5%羅哌卡因20ml PNC潛伏期差異也不明顯。兩者主要的變化表現在波幅上，波幅記錄的是負向峰到其后正向波波峰之間的距離，當給予相同刺激時，CMAP波幅下降超過50%時，即說明有神經傳導阻滯發生，可能引起膈肌部分麻痹。本研究兩組患者的CMAP波幅注藥后15min均逐漸下降直至測不出或為0分別為53.3%和86.6%，注藥后30min分別為76.6%和93.3%。這些數據記錄的是膈肌完全麻痹的比例，結果顯示行ISBPB，膈神經阻滯發生率非常高應給予高度的重視，盡管目前臨床上發生呼吸系統并發癥癥狀并不多。

另外，本研究已經根據神經分布請況盡量減少局麻藥的用量，在超聲的引導下，不同部位的外科手術，可以根據臂叢的分支精確的進行臂叢阻滯，行肩關節手術時，臂叢的C7、C8和T1前支不需要阻滯，所以只需要少量的局麻藥，本研究選取的是肩關節部位的手術，神經分布主要是C4、C5和C6，不需要阻滯臂叢的所有分支，需要的局麻藥總量也較少。有文獻報道肩關節手術采用肌間溝阻滯[3-5]，也有學者采用鎖骨上阻滯發現鎖骨上阻滯較ISBPB膈肌麻痹發生率低[7]，本研究下一步將探討對比ISBPB與鎖骨上臂叢阻滯對PNC的影響。本研究在在藥物注射方法上采用了Riazi等[8]的超聲引導下的多點注藥的方法。在局麻藥的選擇上，選用了兩種不同濃度（0.375%和0.5%）的羅哌卡因20ml，研究證明注藥后30min兩組均可以達到滿意的麻醉效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因20ml與0.5%羅哌卡因20ml在超聲聯合神經刺激儀行ISBPB注藥后30min均可以達到理想的臂叢阻滯效果，注藥后30min兩組患者的CMAP波幅均逐漸下降直至測不出或為0分別為76.6%和93.3%，0.375%羅哌卡因20ml較0.5%羅哌卡因20ml對PNC的影響較小。