自發性蛛網膜下腔出血繼發癲癇的危險因素分析

沈和平 王耿煥

自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是非常嚴重的腦血管疾病，約占腦卒中的7%[1]，其中85%為動脈瘤破裂引起。自發性SAH繼發癲癇發作的患者預后差，病死率高[2-3]。目前國內外對自發性SAH繼發癲癇的危險因素研究較少，且研究結果各不相同，爭議較大。本研究通過分析自發性SAH繼發癲癇患者的臨床特征，探討自發性SAH繼發癲癇的危險因素，為高危患者早期預防性使用抗癲癇藥物提供依據，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2017年1月嘉興市第二醫院收治的212例自發性SAH患者的臨床資料，男89 例，女 123 例，年齡 31～90（52.8±10.2）歲。所有患者均為急性起病，經頭顱CT或者腰椎穿刺術確診為自發性 SAH；急診 CT 血管造影（CT angiography，CTA）無法確定病因的可疑患者均經數字減影全腦血管造影（digital subtract angiography,DSA）檢查確診。根據發病6個月內癲癇發作情況分為癲癇組及非癲癇組，癲癇組36例，非癲癇組176例。排除血液病、藥物引起凝血功能障礙導致的SAH及既往有癲癇史的患者。

1.2 治療方法 影像學發現動脈瘤患者，建議血管內介入治療或開顱動脈瘤夾閉術，不同意者及非動脈瘤患者行藥物保守治療。（1）血管內介入治療：對于一般窄頸動脈瘤，采用單純彈簧圈栓塞。對于寬頸動脈瘤，采用支架輔助彈簧圈栓塞，共41例；（2）開顱動脈瘤夾閉術：采用眶外側入路或翼點入路，行動脈瘤夾閉術，共127例；（3）藥物保守治療：予止血、脫水、營養神經、預防腦血管痙攣等治療，包括12例動脈瘤性SAH及32例非動脈瘤性SAH。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Hunt-Hess分級、改良 Fisher分級、是否動脈瘤、開顱手術、再出血、顱內感染、其他部位感染、腦積水、3個月后格拉斯哥預后分級（GOS）、腦血管痙攣（采用美國Natus Sonara經顱多普勒診斷系統，探頭頻率2MHz，雙側大腦中動脈平均血流速度＞120cm/s為腦血管痙攣陽性）、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癲癇與非癲癇自發性SAH患者的一般資料比較見表1。

由表1可見，癲癇組入院GCS≤12分、改良Fisher分級≥3級、動脈瘤、開顱手術、顱內感染、腦積水、腦血管痙攣患者占比均高于非癲癇組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 癲癇與非癲癇自發性SAH患者的一般資料比較

2.2 影響自發性SAH繼發癲癇危險因素的多因素logistic分析 見表2。

表2 影響自發性SAH繼發癲癇危險因素的多因素logistic分析

由表2可見，入院GCS≤12分、改良Fisher分級≥3級、動脈瘤、顱內感染、腦積水為自發性SAH的獨立危險因素。

3 討論

癲癇是自發性SAH常見的并發癥，文獻報道其發病率在3%～35%[4-7]。本組212例自發性SAH患者中，36例出現了癲癇發作，發病率為17.0%。自發性SAH繼發癲癇發作的可能機制是顱內的血液刺激或血腫壓迫，致使腦組織損傷及神經元變性，腦組織自身修復后，由于神經膠質細胞過度增生、局部瘢痕組織形成，致使腦皮層異常放電而引起發作[8]。文獻報道，影響自發性SAH癲癇發作的危險因素有高血壓病、Fisher分型、Hunt-Hess分級、入院時意識障礙持續時間長、GCS評分、伴有顱內血腫、責任動脈瘤的部位、再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、手術時機、GOS分級等[9-14]，目前研究還不夠深入，存在很多爭論。

研究結果顯示，動脈瘤性SAH的癲癇發生率較非動脈瘤性SAH要高，與文獻報道相似[4，9]。考慮原因為動脈瘤性SAH出血量總體較非動脈瘤性多，且動脈瘤需手術等治療，加大了腦組織的損傷概率，容易引起癲癇發作。本研究結果還顯示，入院時GCS評分低、改良Fisher分級≥3級的患者癲癇發生率高，考慮癲癇發作與疾病的嚴重性以及腦組織的損傷程度有一定關聯，GCS評分越低、改良Fisher分級越高的患者，病情也相對越嚴重，并發癥也相應增多。文獻報道，并發腦積水的患者更容易發生癲癇，本研究同樣證實腦積水是癲癇發作的危險因素，可能是因為腦積水患者顱內壓升高，腦組織萎縮，繼發性引起神經元受損，從而導致癲癇發作[10，13]。本研究還發現，顱內感染增加癲癇發作的發生率。許多文獻報道了顱內感染與癲癇的關系[15-17]，可能與顱內感染導致腦組織粘連，產生顱內高壓，增加腦積水概率，出現腦細胞損傷等有關。

癲癇發作與患者預后的關系目前仍處于研究當中，結果尚有爭議[6，9，14]，但是癲癇的發生勢必會影響患者的進一步康復，影響以后的生活質量，了解自發性SAH繼發癲癇的危險因素，并針對高危患者進行積極的預防，對維護患者身心健康具有重要作用[18-19]。