七氟醚與丙泊酚對沙灘椅位手術患者腦區域氧飽和度及術后認知功能的影響

曹寅 黃自生 陳益君

外科醫師在進行肩關節鏡手術時常會選擇沙灘椅位，因為這樣關節的形態與正常的生理狀態更加一致，可使手術并發癥發生率降低[1]。然而，當患者從平臥位轉為沙灘椅位時，可能出現腦供血供氧不足[2]。有研究顯示，在全身麻醉沙灘椅位患者中，約有80%會發生腦區域氧飽和度（rSO2）明顯降低，這有可能會導致術后認知功能障礙（POCD）等嚴重神經系統并發癥[3]。在這種情況下，采取七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉一直都有較大的爭議。本研究旨在探討以上兩種麻醉方式對沙灘椅位肩關節鏡手術患者rSO2的影響，并觀察患者術后認知功能的改變，為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇寧波市第九醫院2017年2月至9月擇期右側肩關節鏡手術患者共44例，年齡38～58歲；排除合并心腦血管疾病或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分＜26分、肝腎功能障礙、精神類疾病、ASA分級Ⅲ級以上以及手術時間超過180min的患者。采用隨機數字表法分為七氟醚組和丙泊酚組，每組22例。兩組患者一般情況及手術時間、拔管時間的比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經寧波市第九醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況及手術時間、拔管時間的比較

1.2 方法 外科醫師與麻醉醫師均對本研究不知情，認知功能評估和rSO2監測均由專人執行。

1.2.1 麻醉前準備 入手術室后均常規心電監護，心肺聽診并標記心尖搏動點。左側橈動脈處，以20G針作橈動脈穿刺，在心尖搏動點處校零并固定，連續監測直接動脈壓。清潔皮膚后，使用腦電雙頻譜指數監測儀（BIS_EEG_VISTA，柯惠）監測腦電雙頻譜指數（BIS）值。使用近紅外組織血氧參數無損監測儀（蘇州愛琴生物醫療電子有限公司，EGOS-600B型）監測患者rSO2，并用遮光布蓋住，防止外來光線的干擾。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，誘導前吸入氧濃度為80%，輸入7ml/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。誘導藥均為咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯3mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨3mg/kg，3min后行氣管插管術。機械通氣氧流量2～3L/min，初始潮氣量 6～8ml/kg、初始頻率 10～12次/min、最高氣道壓設置不超過25cmH2O，術中調節潮氣量與通氣頻率保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～39mmHg。患者體位從平臥位轉為沙灘椅位（角度均為70°）過程中，心率（HR）會迅速增快，快速輸注膠體液使HR恢復或略低于誘導前HR；由于術中使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關節腔，沖洗液滲入組織與循環，需要防止補液過量，靜脈輸液只需緩慢滴注維持即可。七氟醚組麻醉維持采取七氟醚（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）吸入麻醉，并通過氧流量及吸入濃度調節肺泡氣濃度于0.7～1.3MAC。丙泊酚組患者使用丙泊酚（阿斯利康公司）靜脈麻醉，采用目標效應室濃度靶控輸注技術（target-contro11edinfusion，TCI），設定丙泊酚靶控輸注濃度為 5μg/ml，根據Schnider藥代動力學模型保持丙泊酚濃度。調整丙泊酚靶控輸注濃度和七氟醚吸入濃度維持BIS于40～60。每小時追加1次肌松藥，或者當外科醫師認為肌松不能滿足手術需求時追加順苯磺酸阿曲庫銨5mg/次；間斷追加舒芬太尼 5μg/次維持平均動脈壓（MAP）80～100mmHg。手術結束后轉麻醉恢復室，待患者警覺/鎮靜評分≤2分且可按指令抬頭后拔管，復蘇室評分≥9分后送回病房。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者全麻誘導前1min（T0）、沙灘椅位后 5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、手術開始（T4）、手術結束（T5）的 MAP、HR、BIS、PETCO2、rSO2及手術時間、拔管時間，并評估患者認知功能，記錄術后發生POCD的例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較采取重復測量的方差分析；計數資料采用百分比表示，組間比較采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征及rSO2的比較 兩組患者術中T0～T5時 MAP、HR、PETCO2、BIS 比較均無統計學差異（均P＞0.05）；T0時，兩組患者的 rSO2無統計學差異（P＞0.05）；相比于 T0，丙泊酚組患者在 T1、T2、T3、T4、T5時rSO2均降低，七氟醚組患者在 T1、T2、T3時 rSO2均降低（均P＜0.01），但在T4、T5時已恢復到與T0比較均無統計學差異（均P＞0.05），且均顯著高于丙泊酚組（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者生命體征及rSO2的比較

2.2 兩組患者認知功能的比較 兩組患者術前MoCA評分無統計學差異（P＞0.05），但七氟醚組患者術后24、48h的認知功能評分更高，術后24h的POCD發生率降低（P＜0.05），兩組患者術后48h及6個月MoCA評分、POCD發生率均比較無統計學差異（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MoCA評分及POCD發生例數比較

3 討論

有大量的臨床研究證實，當全麻患者從平臥位轉成沙灘椅位后，會出現rSO2降低的現象，這提示有腦缺血/缺氧的可能[4]。腦缺血/缺氧在腦損傷的病理生理機制中發揮了重要的作用，研究發現，術中rSO2降低是發生POCD的高危因素[5]。POCD是患者麻醉手術后發生的表現為認知功能缺損的神經系統并發癥，可持續數周或更久，會降低患者的社會活動能力，延長住院時間并增加護理難度[6]，因此尋求一種可以降低POCD發生率的麻醉方法是非常有必要的。

目前國內主流的全身麻醉方法以吸入麻醉、靜脈麻醉和靜吸復合麻醉為主。有研究發現，在煙霧病患者的全身麻醉中，使用七氟醚吸入麻醉比使用丙泊酚靜脈麻醉能保持更好的腦血流[7]。也有研究發現，在全身麻醉腹腔鏡前列腺電切術中，相比于丙泊酚靜脈麻醉，七氟醚吸入麻醉患者頸內靜脈血氧飽和度較高[8]，所以七氟醚吸入麻醉或許比丙泊酚靜脈麻醉能夠保持更好的腦供血/供氧。當然，頸內靜脈血并不完全來自大腦，頸內靜脈血氧飽和度并不能完全代替rSO2的作用，因此，本研究采用近紅外組織血氧參數無損監測技術直接測得rSO2，以期得到更加確切的結果。

本研究對象均為沙灘椅位的肩關節鏡手術患者，兩組患者的麻醉用藥除七氟醚和丙泊酚外完全一致，兩組患者的一般情況、手術時間、拔管時間以及MAP、HR、PETCO2、BIS比較均無統計學差異（均P＞0.05）。兩組患者T0時rSO2無統計學差異（P＞0.05），轉為沙灘椅位后兩組患者的rSO2均顯著降低（均P＜0.01），說明不論采用七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉均難免會出現rSO2降低，這與研究結果一致[4]。本研究發現的不同點在于，雖然同樣是rSO2降低，但七氟醚組患者在T4、T5時rSO2已經恢復到與T0比較均無統計學差異（均P＞0.05），且在 T1、T2、T3、T4、T5時七氟醚組的 rSO2均高于丙泊酚組（均P＜0.05），證實七氟醚吸入麻醉時，患者發生大腦缺氧的程度較輕，且持續時間較短。

有研究發現，七氟醚吸入麻醉可降低側臥位肺癌根治術老年患者POCD發生率[9]，但在沙灘椅位的研究仍未見報道。本研究中采用MoCA量表評估患者的認知功能，因為其可以根據臨床實際進行優化[10]，且對輕度POCD的靈敏度更高[11]，甚至可以對POCD的各亞型進行評估[12]。在術前24h隨訪時，兩組患者的認知功能無統計學差異（P＞0.05），并排除了精神類疾病、腦血管病變等因素的可能。然而在術后24h隨訪時，丙泊酚組的MoCA評分明顯低于七氟醚組（P＜0.05），丙泊酚組共發生了5例POCD（發生率22.7%），七氟醚組無一例出現POCD（P＜0.05），說明七氟醚吸入麻醉降低了POCD的發生率。在術后48h隨訪時，丙泊酚組患者的MoCA評分仍然低于七氟醚組（P＜0.05），但兩組患者的POCD的發生率無統計學差異（P＞0.05）；在術后6個月的隨訪中，兩組患者的MoCA評分及POCD發生率均無統計學差異，這可能是神經內科醫師的會診治療以及醫師和家屬的安撫起到了作用。

綜上所述，在沙灘椅位的肩關節鏡手術中，不論使用七氟醚吸入麻醉還是丙泊酚靜脈麻醉，均難免出現rSO2降低，但即便如此，七氟醚吸入麻醉時患者的rSO2仍然高于丙泊酚靜脈麻醉，也由此可能降低POCD的發生率，不失為一種更好的麻醉方法。當然，由于本研究的樣本量偏少，缺少多中心大樣本的研究，對6個月以上乃至更久的認知功能的改變仍然缺乏觀察，因此還有待于進一步的研究。