左西孟旦輔助治療膿毒癥休克患者的臨床療效觀察

蘇斌杰 胡玉平 樊恒

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥休克是指膿毒癥伴低血壓，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙和組織灌注不足[1]。此類患者常并發(fā)心肌抑制及心力衰竭。膿毒癥休克患者早期治療的關(guān)鍵在于加強(qiáng)抗感染、積極補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物維持一定的血壓以保證重要器官組織灌注。去甲腎上腺素能有效改善膿毒癥休克患者的低血壓狀態(tài)，是目前治療膿毒癥的首選血管活性藥物，但其并不能改善患者的心臟功能[2]。左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物，其不僅能增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)能夠改善膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)[3]。本研究旨在觀察左西孟旦輔助治療膿毒癥休克患者臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取寧波市第一醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治于ICU的55例膿毒癥休克患者，男36例，女19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中有關(guān)膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）年齡＞18 歲；（3）需要機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并急性心肌梗死，既往有心肌病以及心臟瓣膜疾病的患者。將患者按序貫法分為治療組28例及對(duì)照組27例。兩組患者年齡、性別、感染部位、致病菌種類、APACHEⅡ評(píng)分以及入院時(shí)肝功能（ALT、AST）、腎功能[肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）]等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括早期液體復(fù)蘇（EGDT）、開始3d給予廣譜抗生素抗感染，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染、機(jī)械通氣、去甲腎上腺素維持血壓及其他支持治療等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予左西孟旦（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：5ml∶12.5mg）負(fù)荷量 12μg/kg 靜脈滴注（時(shí)間＞10min），隨后以0.1μg（/kg·min）微泵輸注入持續(xù)24h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前及治療1周時(shí)的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心肌肌鈣蛋白 I（TnI）、腦鈉肽（BNP）、WBC、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、前降鈣素（PCT）、ALT、AST、Scr、BUN 水平等；同時(shí)記錄兩組患者去甲腎上腺素總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)及28d病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及感染指標(biāo)的比較 與治療前相比，兩組患者治療1周后LVEF均顯著升高，BNP及TnI均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療組患者LVEF升高以及BNP、TnI降低更加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療1周后，兩組患者WBC、hs-CRP、PCT較治療前均顯著下降（均P＜0.05），其中治療組WBC、hs-CRP、PCT較對(duì)照組下降更加顯著，但兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及感染指標(biāo)比較

2.2 兩組患者其他指標(biāo)的比較 與對(duì)照組相比，治療組患者去甲腎上腺素總用量有所減少、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)顯著縮短，兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；但是兩組患者28d病死率卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)一步比較結(jié)果顯示治療后兩組患者ALT、AST、Scr和BUN均較前有所下降，但兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

膿毒癥是危害人類健康的嚴(yán)重疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有3 150萬(wàn)例患者被確診為膿毒癥，而在中國(guó)ICU住院患者中，膿毒癥的發(fā)生率約23%，病死率＞20%[4]。膿毒癥休克的本質(zhì)是一種以代謝紊亂、組織缺氧等為特征的臨床綜合征，其常合并心肌抑制及心臟功能不全。然而，目前膿毒癥導(dǎo)致心肌抑制及心功能不全的機(jī)制尚不完全明確，可能與心肌抑制因子、一氧化氮、細(xì)胞凋亡、鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡及自主神經(jīng)功能紊亂等相關(guān)。膿毒癥患者心肌抑制的主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降、LVEF降低、外周血管擴(kuò)張等。相關(guān)研究提示，合并心肌抑制的膿毒臟休克患者需要更多的液體復(fù)蘇，且病死率明顯高于無心肌抑制的患者[5]。因此，有效的改善心肌抑制，對(duì)于穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克至關(guān)重要。

左西孟旦作為一種鈣離子（Ca2+）增敏劑，可增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性，從而增強(qiáng)心肌收縮力。大劑量左西孟旦能抑制心肌磷酸二酯酶活性，增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，表現(xiàn)出額外的正性肌力效應(yīng)。因此，2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南推薦其作為急性心力衰竭治療的藥物之一[6]。與兒茶酚胺類藥物相比，左西孟旦并不增加鈣超載及心肌耗氧，亦不會(huì)導(dǎo)致心律失常及細(xì)胞損傷，并有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果提示左西孟旦治療組和常規(guī)治療組患者在治療1周時(shí)LVEF較治療前均有所提高，進(jìn)一步比較提示治療組LVEF提高更加顯著，這與方明星等[7]研究一致，表明左西孟旦作為輔助治療藥物能夠更有效提高膿毒性休克患者的左心室收縮功能；兩組患者治療1周后BNP、TnI較治療前均有所下降，且治療組下降更加明顯，這與黃永光[8]等研究一致。BNP和TnI是臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物。Vildbrad等[9]認(rèn)為感染性休克患者TnI升高提示存在心肌損傷及左心室功能不全。李振華等[10]研究顯示BNP及TnI水平可在一定程度上反映膿毒癥患者心臟損傷的嚴(yán)重程度，BNP、TnI水平高的患者預(yù)后更差。本研究顯示治療組1周后血清BNP、TnI水平顯著低于對(duì)照組，提示左西孟旦有助于改善膿毒性休克患者的心臟功能，減輕患者心肌損傷。

hs-CRP、WBC及PCT作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物常被用于臨床評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度。本研究顯示，兩組患者治療1周后，WBC、hs-CRP、PCT水平較治療前均顯著下降，且治療組患者下降更明顯，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示左西孟旦對(duì)于感染控制并無明顯療效，同時(shí)也間接說明左西孟旦改善心功能狀態(tài)可能與感染控制無關(guān)，此與孟繁甦等[11]研究相似。另外，本研究顯示治療組患者的去甲腎上腺素總量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)均明顯小于對(duì)照組，提示左西孟旦輔助治療有助于較早地穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高膿毒癥休克患者的綜合治療效率；然而，兩組的28d病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且治療組患者ALT、AST、Scr和BUN也均無明顯升高趨勢(shì)，提示左西孟旦雖沒有很好地改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，但也并沒有提示對(duì)肝腎功能有顯著影響，左西孟旦治療膿毒癥休克是安全有效的。

綜上所述，膿毒癥休克患者使用左西孟旦作為輔助藥物治療，有利于提高患者的心臟功能，改善患者心肌損傷及心肌抑制，有利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，且對(duì)肝腎功能無明顯影響，對(duì)膿毒臟休克患者的治療有積極作用。