低溫等離子切除咽旁隙神經鞘膜瘤1例

陳琛 朱才新 陳國利 陳輝 張儀

摘要 本文探討低溫等離子對咽旁隙神經鞘膜瘤治療方法及效果。在全麻下采用低溫等離子切除治療咽旁隙神經鞘膜瘤患者1例，手術效果滿意。可見，低溫等離子切除咽旁隙神經鞘膜瘤的效果好、出血少、對周圍組織創傷小、患者恢復快。

關鍵詞 低溫等離子；咽旁隙；神經鞘膜瘤

我科于2017年2月在全麻下低溫等離子切除咽旁隙神經鞘膜瘤1例，治療效果滿意，現報告如下。

病歷資料

患者，女性，51歲，因“吞咽時疼痛不適2年”于2017年2月來我院就診。患者2年前無明顯誘因出現吞咽時疼痛不適，無咽痛、發熱、乏力、咳嗽、咽部出血、張口困難等不適，頸部活動無受限，未予重視。近日吞咽時疼痛加重，伴明顯咽喉阻塞感，在當地醫院查頸部CT示左側咽旁間隙占位，建議進一步檢查。為進一步診治前來我院就診，收入院，建議手術治療。既往體健。

入院專科查體：左側腭弓及扁桃體向右移位，左側軟腭及咽側壁飽滿無壓痛，無張口困難，隱窩口無滲出物。頭頸見兩側腮區無腫脹，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，左側頸部頜下腺區未觸及腫物，皮膚色澤正常。入院后鼻咽部增強CT（圖1）示左咽旁間隙內，左頸內外動脈分叉處可見一圓形腫物，大小約52 mm×41 mm，成不均勻實性成分，CT值36 HU，其內顯示多發小片狀鈣化，腫塊外形光滑，周圍組織被推擠移位，增強后動脈期呈輕度不均勻強化，頸內外動脈分支開大，類似“抱球”樣改變。

初步診斷：左咽旁間隙腫瘤（待查）。

入院后完善術前相關檢查，待術前檢查結果排除手術禁忌證后，擇日行低溫等離子刀經口腔行咽旁間隙腫物切除術。手術經過：患者仰臥位，由麻醉師經右鼻氣管插管實施靜脈復合全身麻醉。麻醉滿意后，0.5%碘伏常規消毒，鋪無菌巾單。重置患者于仰臥、頭稍后仰位，放置開口器撐開口腔，暴露扁桃體，用5874號低溫等離子刀頭，采用7檔消融，4檔止血，切開患側舌腭弓邊緣黏膜，暴露左扁桃體被膜，沿被膜由上向下分離至扁桃體下極后將其完整切除，充分止血后，檢查左扁桃體窩外側及其上方可觸及明顯包塊，繼續用5874號低溫等離子刀頭自扁桃體窩外側縱行切開舌腭肌及咽上縮肌，切口長約5 cm，進入咽旁間隙，暴露腫物，見腫物有包膜，觸腫物感質地稍硬，穿刺證實為實體腫物，用手指及剝離子沿腫物被膜表面向腫物周圍及基底部鈍性分離，在腫物后內側見頸動脈與腫物粘連，分離腫物與頸動脈，分離腫物外側的翼內肌和莖突，將腫物提起暴露其基底部，分離基底部粘連軟組織，將腫物完整切除。用3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗術腔，檢查無活動性出血，自切口下端放置皮片引流條，間斷縫合手術切口，術畢。術中見左側扁桃體Ⅱ度腫大；咽旁間隙腫物大小約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，包膜完整，質地稍硬，顏色淡黃，與周圍組織粘連明顯，后內與頸內動脈粘連。手術順利，術中出血約100 mL，術后安返病房，留取組織送病檢。術后給予預防感染、預防出血等對癥處理。病理檢查結果提示神經鞘膜瘤。術后治療后4d，患者病情穩定，辦理出院。出院后隨訪3個月，無復發（見圖2）。

討論

咽旁隙腫瘤的發病率不高，Stell等報道原發于咽旁間隙的腫瘤僅占頭頸部腫瘤的0.5%。Hamza等報道咽旁間隙腫瘤中，95%為原發性腫瘤，其中80%為良性腫瘤，惡性腫瘤中絕大多數為轉移性腫瘤。原發良性腫瘤中，50%源于涎腺，大部分為源于腮腺深葉的多形性腺瘤；30%為神經源性腫瘤，多數為源于Ⅸ～Ⅻ對腦神經和交感神經的神經鞘膜瘤、神經纖維瘤及副神經節瘤；20%為軟組織瘤，包括血管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、橫紋肌瘤和纖維瘤[1]。由于咽旁隙位置較深，解剖比較復雜，一般情況下根據病史、體格檢查難以明確診斷。X線檢查只能發現鄰近骨質破壞情況，亦不能做出明確診斷。有條件者首選CT、MRI檢查。CT能很好地顯示咽旁間隙的軟組織，對腫瘤的大小、形狀及其與鄰近組織結構的解剖關系有很好的顯示。MRI以其對軟組織的高分辨率、多平面成像和對血管結構的準確定位等特點，更易辨別咽旁隙腫瘤的部位、范圍及與血管神經的毗鄰關系，從而選擇適當的手術入路[2]。

關于咽旁間隙腫瘤的手術入路方面仍是國內外學者爭論的熱點。經頸部切開暴露好，但損傷大，有時需要切開下頜骨；經口腔切口小，但手術操作困難。但無論哪種術式的選擇都要注意：①最大可能地直接暴露腫瘤及完全切除、腫瘤；②最大可能地保護好重要的神經血管結構；③最大可能地不發生或減少手術并發癥。總之，基于咽旁間隙腫瘤的解剖、病理及發病學特點，臨床醫師應對可疑患者進行詳細病史詢問及體格檢查，同時做必要的輔助檢查，如CT、MRI及血管造影等，以達到早期準確的診斷以及積極、有效而安全的治療目的。

本例患者采用的低溫等離子切除術。我科于2012年引進美國杰西低溫等離子手術系統，低溫等離子消融系統是一項新興技術，它有別于電刀、激光、微波等設備，能夠在低溫下對病變組織進行切割和消融，所以對手術部位的副損傷非常小，具體體現在較傳統手術有出血少，術后疼痛輕、恢復快等特點，近年來在國內外耳鼻咽喉科領域已經廣泛應用。

參考文獻

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011.

[2]何建，馬世融，陳彤.咽旁隙腫瘤及其手術入路的選擇[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：55.