智力障礙兒童言語(yǔ)呼吸功能障礙康復(fù)案例

霍雨佳 石學(xué)云 陜西師范大學(xué)教育學(xué)院特殊教育專業(yè)碩士 西安 170368

坤坤，男，6 周歲。出生時(shí)被醫(yī)生診斷為發(fā)育遲緩。4 歲時(shí)進(jìn)入邯鄲學(xué)院教育學(xué)院兒童教育康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

吃面條很困難，可以用筷子夾花生這類的東西，但是卻不能用筷子很利索的吃面條，吃面條時(shí)不會(huì)吸吮，也做不了咬斷的動(dòng)作。平時(shí)在家吃面條的時(shí)候，基本都是家人喂或者弄斷后給他用勺子舀著吃。行為上伴有多動(dòng)。呼吸支持不足，一口氣最多只能說(shuō)三個(gè)字，還總是需要他人幫忙按住腹部才能出聲。呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)，軟起音，仍有許多不能發(fā)的音，如送氣與不送氣音及只有一個(gè)維度差異的音。聽(tīng)注意力較好。

其母親懷孕四個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)了頭昏，身體虛軟無(wú)力的癥狀，根據(jù)中醫(yī)建議吃中藥進(jìn)行調(diào)理。其家族并無(wú)智力障礙和情緒障礙家族病史。

懷孕七個(gè)月時(shí)去醫(yī)院做彩超檢查，被醫(yī)生告知，該兒童腦發(fā)育不完善，小腦與正常兒童的相比發(fā)育異常。該兒童的某些粗大動(dòng)作（尋找聲音的來(lái)源，翻身，爬，笑，坐）發(fā)育與正常兒童一樣，但是兩歲時(shí)仍不會(huì)站立，幫助其站立的時(shí)候腳無(wú)法支撐身體。兩歲時(shí)仍沒(méi)有任何言語(yǔ)表現(xiàn)，最基本的音都不會(huì)發(fā)，其母到了分娩日期因羊水一直未破醫(yī)生給其母親打了催產(chǎn)素，即使如此孩子還是不能出來(lái)，因此母當(dāng)時(shí)已是高齡產(chǎn)婦，忍受不了疼痛，最后選擇了剖腹產(chǎn)。

評(píng)估

該兒童正在康復(fù)中心接受康復(fù)訓(xùn)練，每天需要正常上課，考慮到孩子并不喜歡儀器，便決定主要采用主觀評(píng)估方式（即秒表）進(jìn)行數(shù)據(jù)采集?？紤]到秒表這種方式對(duì)孩子進(jìn)行評(píng)估時(shí)，主觀性較強(qiáng)，誤差較大，故對(duì)數(shù)據(jù)取三位小數(shù)。鑒于該兒童多動(dòng)，且極易興奮的特點(diǎn)，評(píng)估時(shí)我們盡量在五分鐘內(nèi)完成的評(píng)估。在選擇評(píng)估地點(diǎn)時(shí)，盡可能選擇在無(wú)人或他人出入極少的較安靜且安全的教室，選擇在孩子已吃好喝好的大課間或家長(zhǎng)課堂（無(wú)老師上課的時(shí)間）進(jìn)行評(píng)估與訓(xùn)練。

最長(zhǎng)聲時(shí)（MPT） ：是指測(cè)量一個(gè)人在深吸氣后，持續(xù)發(fā)單韻母/a/的最長(zhǎng)時(shí)間。它反映了人在深吸氣后的最大發(fā)聲能力，是衡量言語(yǔ)呼吸支持能力的最佳指標(biāo)之一。

最大數(shù)數(shù)能力（MCA）：是指一個(gè)人在深吸氣后，一口氣連續(xù)數(shù) “1”或 “5”的最長(zhǎng)時(shí)間，主要反映呼氣和吸氣之間的協(xié)調(diào)性、言語(yǔ)時(shí)呼吸控制能力的大小和呼吸的穩(wěn)定性及呼出氣 流量與說(shuō)話之間的協(xié)調(diào)性。

由于MPT 與MCA 均為衡量言語(yǔ)呼吸功能的最佳標(biāo)準(zhǔn)，且僅可找到MPT 的參考值，故只對(duì)MPT 表格中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析處理，而將MCA 中數(shù)據(jù)作為參考使用

根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果可知：該兒童的呼吸為胸式呼吸且呼吸支持不足、呼吸與發(fā)聲嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，對(duì)這三方面予進(jìn)行干預(yù)。

一、呼吸方式異常的康復(fù)訓(xùn)練

訓(xùn)練目標(biāo)：使患者建立正確的言語(yǔ)呼吸方式。由胸式呼吸過(guò)渡到言語(yǔ)呼吸。

方法：呼吸放松訓(xùn)練即小熊操（基礎(chǔ)）、重讀治療法、生理呼吸訓(xùn)練、生理呼吸過(guò)渡到言語(yǔ)呼吸的訓(xùn)練、增加肺活量訓(xùn)練、逐字增加句長(zhǎng)訓(xùn)練、停頓換氣訓(xùn)練

具體方法如下：

(一）生理呼吸訓(xùn)練：

生理呼吸的主要目的是將錯(cuò)誤的胸式呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?。它通過(guò)不同的體位來(lái)讓患者體驗(yàn)呼吸“暫?！钡倪^(guò)程，幫助患者建立正確的生理腹式呼吸方式，使患者能夠充分利用呼出氣流進(jìn)行有效的發(fā)音活動(dòng)。生理呼吸訓(xùn)練要在一種舒適的狀態(tài)下進(jìn)行。在訓(xùn)練過(guò)程中，老師應(yīng)仔細(xì)觀察兒童，并記下腹式呼吸開(kāi)始的時(shí)間。如果有一項(xiàng)無(wú)法完成，則需要返回前項(xiàng)重新開(kāi)始。

（二）生理呼吸到言語(yǔ)呼吸的過(guò)渡：

1.吸氣與呼氣發(fā)聲的有機(jī)結(jié)合訓(xùn)練

2.擬聲訓(xùn)練

（三）言語(yǔ)呼吸訓(xùn)練

1.增加肺活量的訓(xùn)練

2.逐字增加句長(zhǎng)訓(xùn)練

3.停頓換氣訓(xùn)練

二、呼吸支持不足訓(xùn)練方案

言語(yǔ)是口語(yǔ)表達(dá)的過(guò)程，通過(guò)呼吸、發(fā)聲、共鳴3 個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)。具體過(guò)程為貯存在肺、氣管與支氣管內(nèi)的氣體，經(jīng)過(guò)規(guī)律的呼氣運(yùn)動(dòng)排出體外的過(guò)程中，在上呼吸道內(nèi)形成氣流，當(dāng)該氣流到達(dá)聲門處時(shí)，經(jīng)過(guò)位于喉部的聲帶，帶動(dòng)聲帶產(chǎn)生振動(dòng)，行成一系列脈沖信號(hào)(聲門波)；通過(guò)聲道的共鳴作用，形成具有適當(dāng)形態(tài)的聲波，最終由嘴和鼻發(fā)出言語(yǔ)信號(hào)(聲波)?？梢?jiàn)，呼吸系統(tǒng)是言語(yǔ)產(chǎn)生的動(dòng)力源，其核心為肺的運(yùn)動(dòng)。言語(yǔ)是在呼氣的過(guò)程中產(chǎn)生的。在言語(yǔ)過(guò)程中，需要瞬間吸入大量的氣體并維持平穩(wěn)的呼氣，用較小的氣流來(lái)維持足夠的聲門下壓，這種呼吸調(diào)節(jié)過(guò)程要求呼氣運(yùn)動(dòng)與吸氣運(yùn)動(dòng)之間相互協(xié)同和拮抗，即呼吸支持。因此，呼吸支持成為各種發(fā)音的基礎(chǔ)。言語(yǔ)呼吸不僅在吸氣時(shí)需要吸氣肌群主動(dòng)收縮，而且在呼氣時(shí)也需要腹部肌群穩(wěn)健地收縮，以維持充足的聲門下壓，繼而支持發(fā)聲活動(dòng)。

訓(xùn)練目標(biāo)：通過(guò)訓(xùn)練讓兒童掌握正確的言語(yǔ)呼吸方式 并增加肺活量，呼氣均勻有力。

訓(xùn)練方法：

1.增加肺活量的訓(xùn)練

2.逐字增加句長(zhǎng)訓(xùn)練

3.停頓換氣訓(xùn)練

三、呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)訓(xùn)練

在言語(yǔ)過(guò)程中，不僅需要通過(guò)正確的腹式呼吸方式來(lái)獲取足夠的呼吸支持力量，而且還要能根據(jù)句式長(zhǎng)短，靈活地調(diào)節(jié)呼出氣流量以及氣流速率，以形成良好的言語(yǔ)呼吸控制能力，如此才是做到了呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)。

分析與討論

在實(shí)施的過(guò)程中孩子的情緒問(wèn)題是影響他康復(fù)的主要問(wèn)題。孩子在情緒激動(dòng)的時(shí)候言語(yǔ)呼吸的支持會(huì)減少，而平靜的時(shí)候言語(yǔ)呼吸會(huì)相對(duì)的增加。孩子不擅長(zhǎng)使用言語(yǔ)表達(dá)自己的需要，而是習(xí)慣性的使用大喊大叫表達(dá)。主要困難是情緒問(wèn)題的干預(yù)，由于是在言語(yǔ)訓(xùn)練的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)的進(jìn)行情緒行為干預(yù)，從而導(dǎo)致后期的言語(yǔ)訓(xùn)練的效果差強(qiáng)人意，如果在我們實(shí)施言語(yǔ)訓(xùn)練一段時(shí)間后進(jìn)行情緒行為的干預(yù)，會(huì)整個(gè)打亂我們的訓(xùn)練順序，而且會(huì)導(dǎo)致孩子的厭惡情緒。孩子不容易受控制，有可能一個(gè)細(xì)小的細(xì)節(jié)都會(huì)引發(fā)他的情緒問(wèn)題，這需要慎重的選擇材料。由于環(huán)境和資源的限制，導(dǎo)致工具的受限，只能運(yùn)用秒表去對(duì)其進(jìn)行大致粗略的主觀測(cè)評(píng)，在此基礎(chǔ)上也對(duì)其用實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x進(jìn)行了一次客觀的測(cè)評(píng)。