思維導圖在普通外科臨床實習CBL教學中的模板設計和應用

鄭亞民，王亞軍，李 非

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

CBL（Case-based Learning）模式是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學方法。在臨床實習教學中，CBL教學有助于學生將理論知識與實踐問題相結合，應用理論知識分析和解決臨床實際問題。思維導圖又叫心智圖，是20世紀60年代英國托尼·巴贊提出的一種可視化的思維表達和記錄工具[1]，可以形象化、可視化地展示和表達思維過程與思維導向，目前已廣泛應用于醫學實踐中[2]。思維導圖應用于臨床教學，能促進學生臨床思維的建立[3-4]。本文探索在普通外科臨床實習中，利用思維導圖設計外科診治思維模板，并制訂外科診療思維教學計劃。以膽囊結石合并膽囊炎為例，在CBL教學中，思維導圖促進學生臨床問題的提出和討論的展開，使其建立良好的臨床思維體系，提高理論知識應用能力。

圖1 普通外科診斷思維訓練中思維導圖模板設計

1 外科臨床診療思維模板的設計

醫學教學的重點是臨床思維能力培養，體現在CBL教學中，就是在病例問題的提出和討論過程中，依據邏輯關系保持結構層次清楚和主線發展清晰，構建各個知識點對應的思維邏輯關系和知識框架[5-6]。鑒于思維導圖對思維過程的導向和記錄作用，其非常適用于CBL教學中。CBL教學實施前，臨床帶教教師需要選擇和準備典型案例材料，并根據教學目標引導學生思考問題。為提高CBL教學中臨床思維能力培養效果，首先需要建立臨床診治思維導圖大綱和模板，使學生能夠緊密圍繞診療主線和關鍵問題展開討論。與臨床各專科相比[7-9]，普通外科有自己的特色，比如有更多相關外科手術評估治療內容。普通外科CBL教學中，思維導圖模板設計以邏輯形式呈現，包括外科診斷思維和外科治療思維兩大主題。

臨床診斷的基本要點包括患者情況、癥狀、體征和輔助檢查，外科治療的基本要點包括非手術治療和手術治療的術前準備、術中操作、術后處理。教師依據主線進行邏輯分析，在病例討論過程中引導問題的提出、把握問題的展開方向和指導討論細節。

圖3 膽囊結石伴膽囊炎CBL教學中診斷思維訓練部分思維導圖

外科診斷思維訓練，需要學生緊密圍繞患者情況、癥狀、體征和輔助檢查相關問題展開，確立各個診斷要點間的邏輯關系和知識架構（見圖1）。外科治療思維訓練，學生依據外科疾病特點，圍繞非手術治療和手術治療兩大主題，提出與疾病外科治療相關問題，并就手術治療選擇的時機、方法、適應證、禁忌證、圍手術期處理等問題展開討論（見圖2）。

2 CBL教學中，思維導圖促進臨床問題的提出，推動討論的展開

利用思維導圖可以將各級主題的關系表現出來，重點突出，條理清晰，學生容易理解和掌握[10]。CBL教學中，應用思維導圖可以使討論的焦點更加清晰，有利于學生建立分析、綜合、時間軸遞進、樹狀發散、矩陣表格等邏輯思維架構。在推進問題討論深度過程中，思維導圖能使討論圍繞主題中心，把分散的知識點連成完整的知識框架。

圖2 普通外科治療思維訓練中思維導圖模板設計

普通外科臨床實習教學中，應用CBL模式，依據臨床診治思維模板編寫教學課件，可以使教學內容具體化、理論知識具體化、思維邏輯形象化。首先需要對CBL教學內容的課時、目標進行總體評估，對臨床思維訓練的主要環節進行預估，建立教學框架，對討論進行總體把控。然后，對臨床思維訓練模板的各個部分進行內容填充和教學細節規劃，這樣才有利于問題的提出和討論的深入。

（1）CBL教學中制訂思維訓練計劃時，對需要掌握的知識點以“主題”形式展示，有利于問題的提出。以膽囊結石伴發膽囊炎為例，臨床診斷膽囊結石需要了解患者一般情況，根據診斷思維訓練要求，學生要掌握患者年齡、性別、體重、身高、職業、籍貫、病史等的臨床診斷意義。在CBL教學中，帶教教師需要圍繞這些知識點，引導學生從不同角度提出問題。比如提問膽囊結石好發人群是哪些，開展中年、女性、肥胖、多產4種人群高發膽囊結石相關機制的討論；提問膽囊結石在國際和國內的高發地區在哪里，開展膽囊結石患者籍貫、職業和不同地域飲食、衛生習慣的討論；提問膽囊結石發病原因的歷史變遷，開展膽道蛔蟲、高膽固醇血癥與膽囊結石形成關系的討論。圍繞患者一般情況，根據提出的問題，學生對已有臨床資料進行梳理，主動補充臨床診斷所需的信息，使臨床問診更加系統化、條理化，做到全面細致、重點突出（見圖3）。

（2）CBL教學中制訂思維訓練計劃時，對需要進行討論的主題以邏輯結構形式呈現，使臨床思維形象化、具體化。比如，要正確診斷膽囊結石伴發膽囊炎，詳細準確、條理分明的癥狀描述非常重要。但在教學中，學生問診往往難以把握癥狀主線，或者思維局限不知問什么，或者思維混亂由患者訴說。依據思維導圖模板，可以對膽囊炎癥狀相關教學內容進行邏輯結構展示。膽囊炎以腹痛為主要癥狀，腹痛問診的邏輯結構采用魚骨圖形式，討論時圍繞疼痛誘因、部位、性質、程度、放射性痛5個方面展開。典型急性膽囊炎發作時的膽絞痛，特點為油膩飲食誘發的右上腹陣發性絞痛，向右肩背部放射，程度逐漸加重或自行緩解。主要伴隨癥狀的討論圍繞兩條主線：消化道癥狀和Charcot三聯征。膽囊炎是消化系統疾病，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。膽囊結石導致膽囊炎癥、感染、膽道梗阻，隨著病情發展會引起腹痛、發熱、黃疸。病情診治過程圍繞時間軸邏輯結構展開，包括首次醫療診治時間、地點、檢查結果、初步診斷和治療效果、隨診和復發情況、復發的嚴重程度和反復發作的頻率等（見圖 3）。

（3）CBL教學中制訂思維訓練計劃時，對病例診治思維進行展示和把控，使個性化的討論系統化，靈活而不松散。討論膽囊結石的治療時，一般原則是無癥狀膽囊結石選擇觀察隨診，有癥狀膽囊結石選擇手術治療。圍繞以下方面展開討論：①是不是所有無癥狀的膽囊結石都可以觀察，有沒有特例？伴有膽囊萎縮、合并膽囊息肉、膽囊結石直徑大于3 cm、瓷化膽囊等，即使患者無臨床癥狀，也需要手術治療。②急性膽囊炎的非手術治療有哪些方法和手段？可以依據患者臨床表現和病情，圍繞解痙止痛、胃腸減壓、抗感染、補液、營養支持等治療措施展開討論。③手術治療的討論如何展開？可以圍繞手術選擇時機、方法、伴發疾病的處理等問題展開。比如，膽囊結石伴發慢性膽囊炎首選腹腔鏡膽囊切除手術方案，但是如果患者為膽囊管結石嵌頓引發膽囊積膿、膽囊壞疽，而且因高齡、身體條件差、伴發嚴重心肺血管病變無法耐受全麻手術時，就需要考慮在急性期急診行膽囊穿刺引流，二期待病情穩定后再選擇膽囊切除手術。所有以上針對具體問題或具體病例的討論，可以在外科診療思維的非手術治療和手術治療兩大框架中展開，并始終貫穿在這一思維框架中。

依據思維導圖，可以設計CBL教學模板，并對具體病例進行內容細化和邏輯結構的具體化。思維導圖的引入，可以促進實際病例討論過程中問題的提出和討論的深入，從而順利完成教學任務。CBL教學中，在具體病例討論實施過程中，思維導圖能使學生思維更清晰，參與主動性和積極性更高，教學效果更好。