腦卒中患者出院后延續(xù)性護(hù)理模式探究

李華清，黃 瓊，利春玲，陳曉君

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524003）

據(jù)報(bào)道[1-2]，腦卒中已成為我國(guó)居民致殘和致死的首因，腦卒中導(dǎo)致的軀體殘疾、社會(huì)角色和社會(huì)地位改變，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且使患者產(chǎn)生一系列心理障礙。目前，80%的腦卒中患者會(huì)在病情穩(wěn)定后返回家庭，由其家屬進(jìn)行后期康復(fù)護(hù)理[3]。然而，出院患者仍遺留較多健康問(wèn)題，其家屬普遍缺乏專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致家庭護(hù)理困難，甚至出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和意外。本課題嘗試將以醫(yī)院為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中康復(fù)期患者，旨在改善出院后患者的焦慮、抑郁情緒，提高其日常生活活動(dòng)能力。延續(xù)性護(hù)理是面向有醫(yī)療性護(hù)理需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù)[4]。我們對(duì)這種新型護(hù)理模式進(jìn)行了一年多的探索，獲得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年6—12月我院內(nèi)一、二科腦卒中患者94例作為研究對(duì)象，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死偏癱。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院治療后病情穩(wěn)定出院；（2）家住市區(qū)或附近，簽署知情同意書；（3）無(wú)精神病和癡呆癥；（4）能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。男59例，女35例，年齡39～82歲，平均年齡（73.83±2.68）歲。病因：腦出血55例，腦梗死39例。偏癱部位：左側(cè)54例，右側(cè)40例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組（各47例），兩組患者在性別、年齡、病因、偏癱部位等方面比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按患者癥狀和生活能力進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，給予生活照料、飲食和活動(dòng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。出院后3個(gè)月內(nèi)，護(hù)士電話回訪兩次，根據(jù)需求提供上門服務(wù)，叮囑患者每月到腦卒中專科門診復(fù)查一次，共3次。

1.2.2 觀察組 實(shí)施以醫(yī)院護(hù)理為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，也就是說(shuō)住院期間除了實(shí)施常規(guī)醫(yī)療、護(hù)理措施外，還在出院前兩天根據(jù)患者癥狀、康復(fù)狀況、自理能力、思想動(dòng)態(tài)等制訂個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃。患者由一名護(hù)士全程負(fù)責(zé)監(jiān)督和隨訪，持續(xù)干預(yù)至出院后3個(gè)月。具體如下：（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。課題小組由一名副主任護(hù)師牽頭，邀請(qǐng)本科室工作5年以上的護(hù)師4名及主治醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生各一名，共同組成多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。課題主持人對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并制訂小組活動(dòng)計(jì)劃，為入選患者建檔，收集患者一般資料以及有關(guān)指標(biāo)信息，如血壓、血糖、心率、體重指數(shù)、肢體活動(dòng)功能、自理能力等，錄入患者信息管理系統(tǒng)。（2）培訓(xùn)照護(hù)者，提高其照護(hù)能力。于出院前一周，提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，評(píng)估患者身體狀況、護(hù)理問(wèn)題和照護(hù)者照護(hù)能力以及患者出院后的起居環(huán)境。對(duì)照護(hù)者缺失的相關(guān)知識(shí)予以重點(diǎn)講解，指出用藥、鍛煉、飲食、預(yù)防并發(fā)癥等方面的注意事項(xiàng)，降低患者出院后可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。（3）制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，延續(xù)醫(yī)院治療。根據(jù)患者康復(fù)狀況、運(yùn)動(dòng)功能和自理能力，制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，叮囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體、語(yǔ)言、生活能力等訓(xùn)練。不同康復(fù)階段進(jìn)行不同項(xiàng)目訓(xùn)練，如①Bobath握手法上舉患肢訓(xùn)練：每次做50～100下，每天3次；②屈髖伸膝與伸髖屈膝兩動(dòng)作交替訓(xùn)練：每次各20下，每天3次；③日常活動(dòng)能力訓(xùn)練，用患肢完成刷牙、進(jìn)食、穿衣等動(dòng)作，每天3次；④借助工具離床活動(dòng)或室外散步：每次30 min，每天4次。（4）電話和入戶訪視，延伸護(hù)理服務(wù)。出院前責(zé)任護(hù)士將電話隨訪和上門訪視的安排告知患者及其照護(hù)者，滿足其出院后健康教育需求，提供及時(shí)和針對(duì)性服務(wù)。（5）健康小講課，現(xiàn)場(chǎng)分享和答疑。定期舉辦腦卒中知識(shí)講座，由主任醫(yī)師、副教授等專家授課，內(nèi)容包括腦卒中防治常識(shí)和出院后照護(hù)及隨訪等方面的知識(shí)，以圖片、視頻配合簡(jiǎn)單的文字解說(shuō)，通俗易懂，使不同知識(shí)層次的患者都能理解，每次授課時(shí)間為30 min，專家現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑。（6）建立微信群，搭建交流平臺(tái)。建立“醫(yī)護(hù)之窗”微信群，患者在群內(nèi)溝通，分享經(jīng)驗(yàn)，既可獲取同伴的支持，又可與醫(yī)護(hù)人員直接交流，使康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題得到及時(shí)解答，從而獲得社會(huì)支持和心理支持。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 焦慮和抑郁情緒評(píng)定 采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]評(píng)價(jià)患者主觀感受。每個(gè)量表包括20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法：“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，“2”表示小部分時(shí)間有，“3”表示相當(dāng)多時(shí)間有，“4”表示絕大部分或全部時(shí)間有。將20個(gè)項(xiàng)目的總分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分（T分），＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，≥70分為重度焦慮或抑郁。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 包括基本生活活動(dòng)能力（BADL）和輔助生活活動(dòng)能力（IADL）[6]評(píng)定。BADL反映較粗大的運(yùn)動(dòng)功能，包括自理活動(dòng)（如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等）和功能性移動(dòng)（如床上活動(dòng)、行走、上下樓梯等），總分＞60分表示患者基本可以自理，40～60分表示需要幫助，20～39分表示需要照顧，＜20分表示生活完全不能自理。IADL反映較精細(xì)的運(yùn)動(dòng)功能，是對(duì)患者日常生活（包括社交）能力的評(píng)估，包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知6個(gè)方面。采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表對(duì)IADL進(jìn)行評(píng)定，得分越高，功能獨(dú)立性越強(qiáng)，最高126分，最低18分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.01表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SDS和SAS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SDS、SAS評(píng)分分別為（52.17±4.96）分和（48.23±4.33）分，明顯低于對(duì)照組的（58.04±3.51）分和（55.09±4.68）分，組間差異具有顯著性（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組SDS和SAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組SDS和SAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) SDS SAS干預(yù)前47 47干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后觀察組對(duì)照組t值P值60.19±4.42 59.83±4.64 0.316 0.753 52.17±4.96 58.04±3.51 7.898 0.000 57.21±2.49 56.89±2.30 0.635 0.529 48.23±4.33 55.09±4.68 8.281 0.000

2.2 兩組患者BADL和IADL評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者BADL和IADL評(píng)分無(wú)顯著性（P＞0.05），干預(yù)后觀察組為（68.26±3.47）分和（81.21±5.94）分，明顯高于對(duì)照組的（55.98±6.13）分和（69.55±3.69）分，組間差異具有顯著性（均P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前后兩組BADL和IADL評(píng)分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組BADL和IADL評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) BADL IADL干預(yù)前47 47干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后觀察組對(duì)照組t值P值54.04±4.59 55.13±4.60 1.065 0.292 68.26±3.47 55.98±6.13 11.082 0.000 66.80±2.24 67.64±2.92 0.771 0.445 81.21±5.94 69.55±3.69 11.562 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可有效改善患者焦慮、抑郁情緒

由于腦卒中致殘率和復(fù)發(fā)率高，后果嚴(yán)重，患者往往對(duì)生活失去信心，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒。本研究根據(jù)延續(xù)性護(hù)理理念和腦卒中患者需求，制訂延續(xù)性護(hù)理方案：建立延續(xù)性護(hù)理檔案，派專人跟進(jìn)，提供一對(duì)一護(hù)理服務(wù)；培訓(xùn)照護(hù)者，提高其照護(hù)能力，保證患者從醫(yī)院到家庭安全過(guò)渡；幫助患者制訂家庭康復(fù)計(jì)劃，避免康復(fù)訓(xùn)練中斷；電話或家庭隨訪，提供及時(shí)服務(wù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病惡化先兆；開辦知識(shí)講座，專家授課，增加患者防治知識(shí)；借助微信交流，獲取同伴支持。腦卒中患者多為老年人，普遍存在文化程度低、看問(wèn)題偏激、治療依從性差、不能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的問(wèn)題。課題組選派一名護(hù)士全程跟進(jìn)，直至患者出院后3個(gè)月。積極宣傳、手把手傳授，講解康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中治療中的重要性，告誡患者必須按時(shí)服藥和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。此外，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo)，使其掌握簡(jiǎn)單的救護(hù)知識(shí)，懂得如何預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染），督促患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者參與社交，擴(kuò)大其生活范圍，使其在康復(fù)的同時(shí)感受生活的樂(lè)趣。此外，患者在家休養(yǎng)，還可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。本課題根據(jù)患者心理特點(diǎn)和康復(fù)需求，邀請(qǐng)專科主治醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生加入延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使患者得到心理輔導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，建立良好醫(yī)患關(guān)系，美化醫(yī)療環(huán)境，減輕患者焦慮、抑郁情緒。如表1所示，干預(yù)前兩組SDS和SAS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異具有顯著性（均P＜0.01）。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可有效提高患者日常生活活動(dòng)能力

據(jù)報(bào)道[7]，有55%～75%的腦卒中患者存在上肢功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力，由于肢體功能恢復(fù)速度較慢，隨著患者出院、康復(fù)指導(dǎo)的中斷，其肢體功能訓(xùn)練積極性逐漸下降。本課題嘗試將延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于出院患者，在患者出院前兩天為其制訂康復(fù)計(jì)劃，不同階段進(jìn)行不同項(xiàng)目訓(xùn)練，叮囑患者嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行，由照護(hù)者督促和協(xié)助。此外，建立延續(xù)性護(hù)理檔案，醫(yī)護(hù)人員在隨訪中若發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)無(wú)進(jìn)展，則認(rèn)真查找原因，了解是否存在依從性差或訓(xùn)練方法錯(cuò)誤，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。科室定期舉辦腦卒中知識(shí)講座，圖文并茂、通俗易懂，使患者收獲滿滿。患者通過(guò)電話、微信等方式互動(dòng)。由于措施到位，康復(fù)效果顯著。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理模式，患者出院后只能通過(guò)門診復(fù)查來(lái)延續(xù)治療，導(dǎo)致其出院后得不到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，可能引發(fā)各種并發(fā)癥，增加再入院率，康復(fù)效果不理想。如表2所示，干預(yù)前兩組BADL和IADL評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組BADL和IADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間差異具有顯著性（均P＜0.01）。

3.3 體會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作內(nèi)涵不斷深化，外延服務(wù)不斷拓展。本課題通過(guò)多種途徑對(duì)出院患者進(jìn)行干預(yù)，讓患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高其日常生活活動(dòng)能力，成為對(duì)社會(huì)及家庭有用的人。在延續(xù)性護(hù)理中，護(hù)士不再采取傳統(tǒng)模式，而是扮演患者的同伴和教育者角色，對(duì)患者進(jìn)行宣教與康復(fù)指導(dǎo)。本研究證明，延續(xù)性護(hù)理模式可提高患者自信心、自理能力和生活質(zhì)量。但延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)起步晚，目前尚處于探索階段，對(duì)腦卒中患者采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)也只是嘗試行為，其護(hù)理體系還不完善[8]。本次研究樣本量較少，跟蹤時(shí)間短，存在一定局限性，還需繼續(xù)深入探索。