超聲引導聯合神經刺激儀定位下閉孔神經阻滯的效果觀察

倪佩漢，王玲萍，楊愛紅，管麗亞，楊亦斌

(嘉興市中醫醫院 1.手術室；2.麻醉科，浙江 嘉興 314000)

目前，對膀胱側壁腫瘤進行經尿道膀胱腫瘤電切術治療已廣泛應用于臨床，術中對閉孔神經實施神經阻滯的必要性及重要性已得到臨床的證實[1-3]。傳統閉孔神經阻滯方法主要依據體表定位進行盲探穿刺，不僅難度大、成功率較低，且并發癥較多，若神經阻滯失敗則需增加輔助藥物或更改麻醉方法，這將增加患者的痛苦及治療費用，因此如何有效提高閉孔神經阻滯的成功率及效果是目前研究的焦點[4]。本研究運用超聲引導聯合神經刺激儀定位共同實施閉孔神經阻滯，探討其在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年8月擬在我院進行經尿道膀胱腫瘤電切術治療的膀胱腫瘤患者83例，均腫瘤位于膀胱側壁、ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級、知情同意；排除術前1個月內曾服用過影響神經肌肉傳導功能藥物者，孕婦，合并中樞神經系統或外周神經系統病變者，凝血功能異常者及下肢行動障礙者；根據隨機數字表將其隨機分成A組(40例)和B組(43例)。A組：年齡43～70歲，平均59.15±8.75歲；男22例，女18例；體質量指數(BMI)17.5～25.0 kg/m2，平均21.04±2.38 kg/m2；TNM分期：T1期29例、T2期11例；ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ 級15例。B組：年齡45～71歲，平均58.09±9.29歲；男24例，女19例；BMI 18.1～25.2 kg/m2,平均21.43±2.63 kg/m2；TNM 分期：T1期28例、T2期15例；ASA 分級Ⅰ級27例、Ⅱ級16例。兩組間一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)；本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 阻滯方法 所有患者采用0.5%布比卡因實施腰麻，并調整體位，使平面至T10；取截石位進行手術。A組患者接受超聲引導下閉孔神經阻滯：采用DC-3T型超聲診斷儀(邁瑞公司)。患者取仰臥位，阻滯側下肢稍外展外旋位。在腹股溝韌帶以下2cm處放置探頭，探頭長軸平行于腹股溝韌帶，短軸切面上長收肌和短收肌呈網格狀，內為低回聲；股靜脈呈橢圓形無回聲；股動脈呈圓形無回聲，且具有搏動性；筋膜呈高回聲線狀。在超聲監測下，選擇探頭長軸內側約2cm處進針，方向與探頭長軸平行，穿刺針呈高回聲針狀，進針過程應避開股動脈及股靜脈，將針尖送達長收肌和短收肌之間。護理人員遵醫囑把握好正確給藥時機配合給藥，給藥時應注意回抽以防止藥液注射入血管。回抽無血后經穿刺針注入5 mL 2%利多卡因，藥物呈無回聲區，并隨時間逐漸擴散。如若神經阻滯失敗則實施全麻。

B組患者接受超聲引導聯合神經刺激儀定位下閉孔神經阻滯：超聲引導下穿刺方法同A組，針尖送達長收肌和短收肌之間后，啟動HNS12型神經刺激儀(貝朗公司)，電流參數設置0.4 mA ，當引發內收肌收縮時經穿刺針注入5 mL 2%利多卡因。如若神經阻滯失敗則實施全麻。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察并記錄一次穿刺成功率、起效時間(注射局麻藥完畢至無肌肉收縮的時間)、操作時間(皮膚上放置探頭至完全拔出穿刺針的時間)、整體阻滯時間(操作時間+起效時間之和)、血管損傷率、阻滯成功率(阻滯完成15 min 后仍有內收肌收縮則為阻滯失敗，否者為阻滯成功)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 對數據進行處理，計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者穿刺成功及并發癥情況 B組的一次穿刺成功率(97.67%)高于A組(82.50%)，差異有統計學意義(χ2=5.479，P=0.019)；兩組患者均沒有發生閉孔神經損傷、局麻藥中毒及腹股溝疼痛等并發癥，僅A組患者中出現2例因穿刺失敗引發的血管損傷，兩組間血管損傷率差異無統計學意義(χ2=2.203，P=0.138)。

2.2 患者神經阻滯情況 B組的阻滯成功率(95.35%)高于A組(80.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.607，P=0.032)； B組的操作時間、起效時間和整體阻滯時間均短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 A、B組間神經阻滯情況比較(min)

3 討論

超聲具有簡便、無創、實時的顯像作用，可將閉孔神經阻滯由傳統的盲探定位轉變為直接觀察定位，不僅可顯示神經的解剖結構，追蹤其行走位置，而且可清晰顯示藥物的注射過程及其在神經周圍的擴散情況，進而初步評估神經阻滯情況及效果[5]。閉孔神經解剖上分為前支和后支，其中前支在長收肌和短收肌之間行走，而后支即在短收肌和大收肌之間行走，運用超聲定位腹股溝區的閉孔神經時，肌筋膜的超聲顯像表現為高回聲，而閉孔神經即表現為低回聲。但在實際臨床應用中超聲引導下進行閉孔神經阻滯，不僅對操作者的技術要求較高，且對超聲診斷儀的設備性能要求也較高，其實際應用效果并不十分理想。本研究結果中，單純超聲引導下進行閉孔神經阻滯的一次穿刺成功率為82.50%，與文獻報道結果相一致[6]。閉孔神經局部解剖位置具有較高變異性，行走位置較深，患者過于肥胖等因素均可導致超聲難以清晰顯示閉孔神經，增加了阻滯的難度，繼而影響超聲的實時引導作用，降低成功率及效果[7]。

神經刺激儀定位下神經阻滯的基本原理是利用一定強度的電流刺激作用于混合神經，誘發其支配的相關肌肉發生收縮作用，并據此進行穿刺定位[8]。本研究結果顯示，B組患者一次穿刺成功率可達97.67%，明顯高于A組，同時B組的閉孔神經阻滯成功率(95.35%)亦高于A組；提示在超聲引導基礎上聯合神經刺激儀的定位作用進行閉孔神經阻滯，可進一步提升穿刺定位的精準度，繼而提高一次穿刺成功率，并有效提高閉孔神經阻滯的成功率，能為手術的順利進行提供可靠保障。借助兩者聯合的共同定位作用，不僅能有效避免穿刺針針尖觸碰到神經干，而且能進一步確保穿刺針針尖盡可能有效地靠近閉孔神經，從而提高阻滯成功率。本研究結果還顯示，B組的操作時間、起效時間和整體阻滯

時間均明顯短于A組，提示兩者聯合可使閉孔神經穿刺定位更快更精確，更有利于提升操作速度及效率。此外，操作過程中僅A組患者出現2例因穿刺失敗引發的血管損傷，提示兩者聯合共同應用于閉孔神經阻滯中，安全性較高。

綜上所述，超聲引導聯合神經刺激儀定位下實施閉孔神經阻滯應用于經尿道膀胱腫瘤電切術中，具有定位準確、成功率高、阻滯完善、并發癥少等優點，值得在臨床上推廣。