三維超聲在絕經前子宮內膜息肉診斷和鑒別診斷中的應用價值

王鐵芳

(諸暨市人民醫院 超聲科，浙江 諸暨 311800)

子宮內膜息肉是子宮異常出血的主要原因，我國發生率約為24%～25%[1]。絕經前婦女中，子宮內膜息肉與子宮內膜增生由于具有極為相似的臨床表現和影像學特征，采用二維多普勒難以有效區分[2-3]，而兩種疾病的臨床處理完全不同。本研究探討三維多普勒超聲中內膜體積以及血流定量參數對絕經前子宮內膜息肉和子宮內膜增生的診斷和鑒別價值，以尋找更為有效、準確的子宮內膜息肉診斷和鑒別手段，幫助臨床選擇合適的治療方案[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月—2017年11月在我院經二維超聲擬診為宮腔占位或內膜增厚并行宮腔鏡手術或診斷性刮宮治療的患者156例，均超聲檢查處于增生期、檢查后24 h內進行宮腔鏡手術或診斷性刮宮治療、知情同意；排除放置宮內節育器者。

1.2 病史資料采集 患者入院時記錄癥狀體征、年齡、生育史、月經史、身高、體重、既往史以及相關治療情況。

1.3 超聲檢查 采用美國GE公司VOLUSON E8超聲診斷儀(探頭頻率5～9MHz)先進行二維超聲檢查患者子宮、卵巢和盆腔，顯示子宮矢狀面輪廓和內膜形態之后，以宮腔和內膜作為重點取樣區域，將容積框包繞子宮，選擇最大角度，囑患者暫時屏住呼吸，進行自動三維成像。啟用能量多普勒和三維模式，對宮腔進行三維掃描。掃描結束后將數據資料導入虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)程序，每15°選取一個平面，在監視器上以三個正交平面顯示宮腔內膜三維圖像，以左上角矢狀切平面作為參考平面，將旋轉軸置于宮腔上，手動標記該平面內膜輪廓后上下游標自動固定于內膜兩側，沿旋轉軸每次轉動15°，標記該平面下的內膜輪廓，總共完成12個切面(即旋轉180°)的標記，軟件自動完成內膜形態三維重建，自動計算內膜體積。利用VOCAL軟件計算內膜血管指數(vascular index，VI)、血流指數(flow index，FI)和血管-血流指數(vascular-flow index，VFI)等參數。所有患者超聲檢查均由同一醫師進行。

1.4 病理檢查 超聲檢查后24h行宮腔鏡手術或診斷性刮宮治療，標本送病理科進行病理診斷。手術及診斷性刮宮均由同一手術團隊完成，標本病理均由同一病理醫生診斷。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據統計和分析，符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計算不同指標的ROC曲線下面積(area under the ROC curve，AUC)，比較不同指標的診斷價值。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查 156例患者病理診斷結果顯示，子宮內膜息肉 75例、子宮內膜增生67例、其他14例(包括子宮肌腺瘤3例、子宮內膜癌2例、子宮粘膜下肌瘤5例、內膜增生過長+內膜息肉2例、分泌期子宮內膜息肉2例)。

2.2 子宮內膜息肉和子宮內膜增生三維超聲參數比較 子宮內膜息肉患者平均內膜體積低于子宮內膜增生患者，VI、FI和VFI顯著高于子宮內膜增生組；差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 子宮內膜息肉和子宮內膜增生三維超聲參數比較

2.3 ROC曲線分析結果 建立以內膜體積、VI、FI和VFI為檢驗變量，以子宮內膜息肉或子宮內膜增生為狀態變量的ROC曲線(圖1)。VI和VFI對應的AUC、敏感度、特異度和約登指數均優于其他兩種指標，最佳截斷值(Cut-off值)分別為1.565和1.04，此時該指標診斷子宮內膜息肉的敏感度和特異度分別為97.3%和99.4%、98.7%和99.7%；見表2。

表2 內膜體積、VI、FI和VFI鑒別子宮內膜息肉和子宮內膜增生效能

A B圖1 VI、FI、VFI(A)及內膜體積(B)診斷和鑒別子宮內膜息肉和子宮內膜增生的ROC曲線

3 討論

從病理診斷學來看，子宮內膜息肉標本中可見成束大血管，伴有間質纖維組織增生；子宮內膜增生的病理學特點則在于相對于間質數量，腺體組織增加，伴有結構性改變，有時也可見細胞學改變[5]。簡單講，子宮內膜增生更加強調腺體增加。兩種疾病的不同病理學特征提示二者在內膜體積和血流動力學等方面可能存在差異。以往二維超聲無法有效區分子宮內膜息肉和子宮內膜增生[6]，本研究在二維超聲基礎上采用三維能量多普勒超聲測量患者子宮內膜體積以及VI、FI和VFI等血流定量參數，比較兩種疾病的上述指標的差異，以期提高臨床對子宮內膜息肉和子宮內膜增生的診斷效率和準確性。

三維超聲是建立在二維超聲基礎之上的，具有增加空間信息的能力，但不提高圖像分辨率，三維多普勒能量超聲能夠顯示血管空間分布、走向，更加準確判斷宮腔占位的血流歸屬，彌補了彩色多普勒超聲只能夠聲平面顯示的缺點[7]。本研究結果顯示子宮內膜息肉患者平均內膜體積顯著低于子宮內膜增生患者，這與子宮內膜增生多是由于宮腔內膜彌漫性改變造成的[8]。另一方面，子宮內膜息肉組VI、FI和VFI顯著高于子宮內膜增生組，與兩種疾病病理學改變具有一致性。子宮內膜息肉關注于成束大血管的出現，子宮內膜增生強調腺體增加和細胞學變化[9-10]。VI代表血管密度，FI代表血流強度，VFI代表血管-血流特征[11]。本研究采用ROC曲線分析了內膜體積、VI、FI和VFI診斷和鑒別子宮內膜息肉，結果顯示VI和VFI兩個參數的診斷和鑒別子宮內膜息肉的準確性最高，同時當VI和VFI分別為1.565和1.04時，可獲得較高的診斷收益。

綜上，三維多普勒能量超聲能夠準確、快速、無創診斷和鑒別絕經期前子宮內膜息肉和子宮內膜增生。