肺部子宮內膜異位癥2例并文獻復習

陳永斌，陳富星，陳水芳

(寧波市北侖區人民醫院 1.呼吸科；2.放射科，浙江 寧波 315800；3. 浙江大學醫學院附屬第一醫院 呼吸科 浙江 杭州 310003 )

子宮內膜異位癥(endometrisis, EM)是指具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮宮腔以外的部位，導致以月經量過多、痛經、異位部位組織疼痛、出血為主要癥狀的臨床病癥，可侵犯身體的單個或多個器官。文獻報道[1]，約1.14%的15～50歲婦女患有子宮內膜異位癥，且近幾年發病率呈逐年上升趨勢。肺部子宮內膜異位癥(pulmonary endometriosis，PEM)較為罕見，其臨床表現缺乏特異性，實驗室檢查、影像學表現不典型及病理診斷獲取困難而導致誤診率較高。本文報道肺部子宮內膜異位癥2例，并結合相關文獻進行分析總結。

1 臨床資料

病例1：女性，29歲，因“間斷咯血5個月，再次咯血1天”于2016年9月3日入院。患者于5個月前無明顯誘因咯血，色鮮紅，每天約4～5口，咯血總量50～60mL，自行緩解，無咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、發熱、盜汗、乏力等癥狀，此后咯血反復發作與月經規律一致，2～3個月發生1次，咯血始于月經來潮第1天，月經干凈時咯血即停止。外院曾進行抗感染而無效，因入院前1天再次咯血入院就診。患者既往體健，否認有傳染病史及接觸史，否認有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，無藥物過敏史，已婚，月經規則，經量正常，無痛經。

病例2：女性，23歲，因“反復咯血5個月，再發10天”于2011年2月11日入院就診。患者于5個月前無明顯誘因于經期出現咯血，為整口鮮血，咯血總量40～50 mL，無凝血塊，無咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、發熱、盜汗、乏力等癥狀。當地醫院就診查胸部CT提示：右下肺炎癥。予抗感染、止血治療后好轉，此后咯血反復發作，每次均為月經期間，均予對癥止血治療后好轉。入院前10天，患者于月經前一天再次咯血，為痰中帶血，色鮮紅，量不多，伴咳嗽、咳痰，無發熱入院就診。患者既往體健，否認有傳染病史及其接觸史，否認有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，無藥物過敏史，未婚未育，月經規則，經量正常，無痛經。

2 結果

2.1 入院查體 病例1體格檢查：神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，余無異常。病例2體格檢查：神清，呼吸平穩，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，余無異常。

2.2 輔助檢查 病例1胸部CT檢查左上肺斑片狀密度不均、邊緣模糊陰影，提示肺部感染。實驗室檢查：白細胞計數8.10×109/L，中性粒細胞59%，血紅蛋白112 g/L，紅細胞計數4.12×1012/L；紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝腎功能結果正常；抗結核抗體檢測陰性；3次痰涂片檢查未檢出抗酸桿菌，PPD試驗為陰性。子宮附件B超掃描未見異常。心電圖正常。病例2胸部增強CT及支氣管動脈CTA檢查結果均陰性，行支氣管鏡未見異常。實驗室檢查：白細胞計數5.9×109/L，中性粒細胞46.1%，血紅蛋白119 g/L，紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝腎功能正常；3次痰涂片檢查未檢出抗酸桿菌，PPD試驗結果為2+。

2.3 診斷 病例1進一步詢問婚育史，患者5年前1次宮外孕史及5次懷孕自然流產史，臨床診斷考慮為肺部子宮內膜異位癥。病例2患者訴有2次流產史，臨床診斷考慮為肺部子宮內膜異位癥。

2.4 治療及預后 病例1進行抗炎、止血處理：頭孢曲松針2.0 g qd ivgtt治療3天；安絡血片5 mg tid po。分別于月經干凈后第7、14天進行2次胸部CT復查，結果提示左上肺陰影吸收消失。入院8個月后，患者月經再次來潮時又發生咯血，胸部CT復查再現前述陰影，見圖1。進行中醫治療6個月，癥狀逐漸減輕、消失，隨訪近2年未再發生咯血。病例2患者進行抗炎(頭孢呋辛針3.0 g bid ivgtt)、止血治療，咯血停止。患者后就診于當地其他醫院，予那達唑治療4個月，至今未見再次咯血。

A(2015-12-26)月經第1天 左上肺陰影 B(2016-02-04)月經結束后5天 左上肺陰影消失

C(2016-08-03)月經第2天 左上肺陰影D(2016-08-18)月經結束后11天 左上肺陰影消失例1 病例1胸部CT檢查結果

3 討論

復習2012年后國內外肺部子宮內膜異位癥6篇文獻[2-7]，文獻共報道28例肺部子宮內膜異位癥患者資料，結合本院2例，分析總結如下：30例肺部子宮內膜異位癥患者年齡19～52歲，平均34.6±5.7 歲；臨床癥狀：咯血13例(43.3%)，血胸3例(10%)，氣胸14例(46.7%)，除Nair等[5]研究中有2例患者無孕史外，其余均有孕史。胸部CT結果：氣胸14例(46.7%)，血胸3例(10%)，肺部滲出性改變5例(16.7%)。3例行支氣管鏡檢查僅可見局部支氣管粘膜充血，無特異性。部分患者行胸腔鏡或手術治療，5例病理活檢顯示“子宮內膜腺體和基質”特征；2例病理活檢顯示子宮內膜間質細胞；2例病理活檢提示子宮內膜炎；2例病理活檢出現含鐵血黃素。

子宮內膜異位癥患者常伴有月經不調與異常、痛經、不孕以及內膜移位部位出血。大部分患者有流產、子宮手術及家族史。子宮內膜異位雖通常局限于盆腔，也可移位到身體其他組織器官，如腹部的疤痕，臍部、四肢、胸膜腔和肺[8-10]。肺部子宮內膜異位癥通常表現為氣胸、血胸、咯血、肺結核、孤立的胸痛或縱隔氣腫，癥狀與月經周期同步[9]。肺部子宮內膜異位癥最常見的四種表現包括：月經性氣胸、月經性血胸、內膜異位癥咯血及肺部結節，其中月經性氣胸的發生率最高。咯血患者胸部CT表現主要為磨玻璃影，提示有肺出血、結節性病變和充氣空洞，病變靠近胸膜會出現不同程度的氣胸、液氣胸征象，但均無特征性。患者月經期后復查，上述肺部陰影可自行消失或者大部分消失，病變范圍大小隨月經周期而變化是本病的特征。

胸部CT對于肺子宮內膜異位癥的診斷具有重要價值，但須結合臨床病史。診斷要點包括：①生育期女性，與月經周期有關的周期性咯血；②咯血通常發生在月經前后數天內；③既往有痛經、人工流產等病史；④胸部CT表現為肺內斑片狀高密度影，密度均勻，邊界較清，如相同肺段在兩次經期出現類似肺內改變，而月經間期肺內無異常發現或咯血停止，可確診。因肺子宮內膜異位癥大多數病變位于肺實質和胸膜，支氣管鏡和胸水細胞學[11]檢查的作用有限。病理表現發現含鐵血黃素的巨噬細胞被認為是兼容甚至提示子宮內膜異位癥[12-13]。

肺子宮內膜異位癥需與肺炎、肺結核進行鑒別。文獻報道[13]顯示，肺部子宮內膜異位癥患者確診前，常誤診為肺部感染、肺膿腫、支氣管擴張或肺結核，個別患者誤診、誤治長達數年。肺部子宮內膜異位癥診斷率較低的原因有：①肺部子宮內膜異位癥罕見，臨床醫生對本病認識不足、警惕性不高；②病史采集不全面細致，忽視咯血與育齡婦女月經的關聯性；③胸部CT檢查所見的肺部滲出、結節陰影較多無特征性；④患者不配合檢查，有意無意隱瞞病情、病史。咯血是呼吸道常見癥狀，育齡女性咯血需引起呼吸科醫生特別重視，除了考慮常見病(如支氣管擴張、肺結核、肺部感染、肺部腫瘤等疾病)之外，對罕見的肺部子宮內膜異位癥也應警惕。要了解咯血與患者的月經是否有關，及時做針對性的檢查與隨訪以減少誤診。