腹腔鏡下三種闌尾切除方式的臨床效果觀察

王 耀，黃三雄，柴振中

(湖州市第一人民醫院 肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)也已日漸成熟[1-2]，成為闌尾炎外科治療的首選術式[3]。然而LA的手術方式多種多樣，不同醫生采用的方式不盡相同。為尋找安全且又經濟的處理方法，本研究將本院單個醫療組收治的決定行LA的患者分別行不同切除方式，觀察比較各組的手術時間、并發癥情況及住院費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院單個醫療組2016年1月—12月收治的決定行LA的患者82例，按照入院順序隨機分為三組：第一組采用超聲刀聯合結扎夾法(超聲刀組，28例)，第二組采用電鉤聯合結扎夾法(結扎夾組，27例)，第三組采用縫扎聯合縫合包埋法(縫合組，27例)；三組患者的性別、年齡、體重、有無合并疾病、發病時間及闌尾炎病例類型等一般資料差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2 入選標準及排除標準[4-5]入選標準：①診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎，且有手術指證；②發病時間在96 h內；③同意行腹腔鏡下手術而不是要求開放手術；④無其他嚴重合并性疾病，可耐受腹腔鏡手術。排除標準：①B超等檢查明確闌尾炎膿腫，不適合急診手術者；②發病時間超過96 h者；③拒絕行腹腔鏡手術而要求開放者；④有嚴重合并癥，不能耐受腹腔鏡手術者；⑤腹腔內考慮有嚴重粘連者。

1.3 手術方法 三組病例均采用氣管插管全麻，術區常規消毒鋪巾，臍下作10～15 mm弧形小切口，無下腹部手術史者直接穿刺建立氣腹；有下腹部手術史者在直視下進腹再建立氣腹。氣腹壓力成人10～15 mmHg，兒童8～10 mmHg，置入5 mm或10 mm腹腔鏡。首先探查腹腔、闌尾以及周圍粘連情況。在右中腹平臍水平作一戳孔為主操作孔(超聲刀組及結扎夾組進10mm Trocar；縫合組為5mm Trocar)，然后于下腹正中略偏左再作小戳孔進入5mm Trocar為副操作孔。患者取頭低腳高位，并向左側傾斜10°～30°，以充分暴露回盲部，找到闌尾。之后三組操作方法開始不同。縫合切口時均采用皮內縫合，根據腹腔積液情況及是否穿孔選擇放置引流。

超聲刀組術者左手持無損抓鉗由副操作孔進入，鉗夾闌尾系膜尖端或闌尾末端(若闌尾張力較高，需盡量避免鉗夾闌尾，以免致闌尾破裂)。展開系膜后，右手用超聲刀逐步離斷闌尾系膜直至闌尾根部，若闌尾動脈或其分支較粗大，近端用結扎夾夾閉。闌尾根部用結扎夾夾閉兩道，遠端再夾一道后用超聲刀離斷闌尾，闌尾裝入取物袋后由臍孔取出，見封三圖1A。

結扎夾組術者同樣左手持無損抓鉗由副操作孔進入，鉗夾闌尾系膜尖端或闌尾末端，展開系膜，用電凝鉤將系膜淺層打開，相隔約10mm左右于無血管區用分離鉗鈍性分離穿透系膜，近端用結扎夾夾閉后電凝切斷闌尾系膜，直至闌尾根部。闌尾根部用結扎夾夾閉兩道，遠端再夾一道后用電鉤電切離斷闌尾，殘端粘膜電凝灼燒，闌尾裝入取物袋后由臍孔取出，見封三圖1B。

縫合組闌尾系膜處理與結扎夾組相似，但是結扎系膜近端不用結扎夾，而是直接用可吸收縫線手工縫扎近端后再用電凝鉤電凝切斷系膜。闌尾根部用3-0可吸收線結扎一或兩道，遠端再扎一道后，距根部5 mm處用電凝鉤電切離斷闌尾，殘端粘膜電凝灼燒，再用“8”法或荷包法將闌尾根部縫合包埋，見封三圖1C。

1.4 觀察指標 觀察三組患者手術時間(從手術劃皮開始到最后一個切口縫合為止)、并發癥情況、住院天數及住院費用。

1.5 統計學分析 采用PASW Statistics 18統計軟件，計量資料三組間比較用單因素方差，兩兩比較用Tukey法；計數資料采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各觀察指標比較 三組82例病例均由單一醫療組完成，無中轉開放，均在腹腔鏡下完成，結扎夾組有1例因闌尾根部壞疽，給予闌尾殘端連續縫合，未用結扎夾。三組手術時間、住院天數、并發癥發生情況均無統計學意義(P>0.05)；縫合組住院費用低于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 三組手術時間、住院天數及住院費用比較±s)

注：#與縫合組比較，P<0.01。

2.2 并發癥發生情況 所有患者無大出血、腸瘺等嚴重并發癥情況。超聲刀組術后切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻各1例(3.57% )，結扎夾組腹腔殘余感染2例(3.85% )，縫合組腹腔殘余感染l例(3.57% )。切口感染通過加強切口局部引流換藥，均在術后2周內愈合出院；腹腔殘余感染患者經保守治療后好轉，也在術后2周內出院；粘連性腸梗阻經禁食3天等保守治療后好轉出院。

3 討論

與傳統開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短和并發癥少等優點[6-7]。因此，LA理應作為治療闌尾炎的“金標準”[8]，但其費用較高。不同醫生在行LA時有不同的方式，何種方式合理，性價比更高，是關注的重點。本文針對目前外科常用的三種LA方式，進行觀察比較，結果顯示：縫合組手術時間、住院天數及并發癥與其他兩組無統計學差異；但住院費用最低。

起初，超聲刀、結扎夾等手段常被運用在LA手術中；而腔鏡下縫合打結是很多外科醫師在開展腔鏡手術時的禁區。但隨著時腔鏡手術蓬勃發展，目前腔鏡下縫合打結技術很多醫師已經能熟練掌握。只要腔鏡下縫合打結技術過關，在LA時采用縫扎方式處理闌尾系膜，“8”字法或荷包法縫合包埋闌尾殘端的處理方式，可以在不影響手術效果及安全性的前提下，降低患者的住院費用，性價比較高。從減輕患者經濟負擔考慮，縫扎聯合縫合包埋法值得推廣；當然，對于腔鏡手術的初學者，并不建議采用該方式。