建構主義理論下中醫診斷學多元化教學方法的實踐與思考

洪芳 滕龍 何建成

[摘要] 中醫診斷學涵蓋中醫診法學和中醫辨證學。中醫診法學理論深奧抽象，內容零散繁雜，邏輯性較差。中醫辨證學是在望聞問切四診基礎上，運用中醫學理論和思維方法，對收集到的資料進行總結、歸納和分析?；谥嗅t診斷學課程特點，根據建構主義理論要素，在不同的教學階段采用了不同的教學模式。在基本理論學習階段，重視知識體系的構建。在辨證思維形成階段，訓練臨證分析思辨能力。在臨床應用能力培養階段，鍛煉中醫四診技能、臨床診斷及辨證思維。

[關鍵詞] 建構主義；中醫診斷學；教學方法

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0064-04

Practice and reflection on diagnostics of traditional Chinese medicine based on theoretical principles of social constructivism

HONG Fang1 TENG Long2 HE Jiancheng1

1.Department of Diagnosis of Traditional Chinese Medicine， College of Basic Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Hospital，Zhejiang Province， Hangzhou 310013， China

[Abstract] Diagnostics of traditional Chinese medicine covers diagnostic methods of TCM and syndrome differentiation of TCM. The theory of diagnostic methods of TCM is abstractly and complicated with poor logic. Syndrome differentiation of TCM summarize and analyze sufficient clinical data with the theory of TCM. We establish the scientific educational concept of students centeredness with teachers serving as guides during teaching stages. Based on the analysis of the theoretical principles of social constructivism and the characteristics of diagnostics of TCM， this paper examines the application of different teaching modes in different teaching stages； the construction of the knowledge system should be paid attention at the stage of basic theoretical studying. Training of dialectical thinking ability should be trained at the formation stage of analysis； exercise four skills of TCM， clinical diagnosis and dialectical thinking ability should be trained at the training stage of clinical application skills.

[Key words] Constructivist learning design； Diagnostics of traditional Chinese medicine； Teaching method

中醫診斷學作為中醫學專業的主干課程，具有很強的理論性和實踐性，直接關系到學生中醫臨床辨證思維能力的建立。就本課程特點而言，涵蓋中醫診法學和中醫辨證學兩部分。中醫診法學部分理論深奧抽象，內容零散繁雜，邏輯性較差。中醫辨證學是在望聞問切四診基礎上，運用中醫學理論和思維方法，對收集到的資料進行總結、歸納和分析。這就需要學生對知識真正理解，建構自身的知識網絡體系。

傳統教學設計以教師精講為主，對于系統構建知識體系具有不可替代的優勢。但其往往以教師為中心，進行單向的知識傳遞，導致學生停留在簡單的知識累積層面，學生覺得知識枯燥、抽象、零散。師生之間、學生與學生之間缺乏互動，教學聯系薄弱，影響到學習興趣與效率，制約了教學質量的提高。我們基于中醫診斷學課程特點，再建構主義理論指導下，采用了多元化教學方法，現報道如下：

1 建構主義理論對中醫診斷學教學模式的影響

自20世紀90年代起，建構主義理論在醫學教育中被廣泛應用，其教學理念的核心就是“以學生為主體”，學生作為自身知識網絡的探索者與建構者，突出其主體作用。教師利用各種教學模式與教學方法起到組織、指導、幫助、促進的作用，使學生達到對當前所學知識自主建構的目標[1]。

建構主義理論同時也提出學習分為不同階段。在學習的初期，應重視知識結構的完整，概念與事實的準確與內涵，以及運用這些知識解決一些簡單問題。在學習的后期，則要求學生對知識真正理解，靈活運用，形成自身的知識網絡。因此，在建構主義理論下，應針對課程特點，將知識點分類，采用多元化教學模式與方法，可以很好的進行整合，取長補短，優勢互補。

我們基于中醫診斷學課程特點，根據建構主義理論理念要素，在不同的教學階段采取不同的教學模式：①在基本理論學習階段，重視知識體系的構建；②在辨證思維形成階段，訓練臨證分析思辨能力；③在臨床應用能力培養階段，鍛煉中醫四診技能、臨床診斷及辨證思維。

2 多元化教學模式的探索與實踐

2.1 基本理論學習階段，重視知識體系的構建

在中醫診斷學學習初期，學生缺乏中醫知識背景，傳統教學以教師精講為主，對于系統構建知識體系具有不可替代的優勢。但中醫診法學知識點瑣碎，概念較為抽象，其中望診、舌診、脈診教學歷來是中醫診法學教學的重點和難點[3]。在這一階段，教師授課時要選擇學生容易接受，容易產生興趣的文字圖片，歷史典故，臨床實例加以論證說明，引導學生聯想，思考。在辨證部分的教學中，應選擇體現中醫思維特點的典型醫案，幫助學生主動學習，梳理知識，了解臨床辨證規律。

慕課的應用十分適合中醫診斷學內容零散繁雜的教學特點[4-5]。教學重點在于把握知識的碎片化與結構化之間的平衡，碎片化需要對每一個知識點的內涵和外延進行清晰的一個知識點進行完整、準確的描述，并針對性地對一些重點難點進行表述和講解[6]。結構化則需要在教師的幫助下，將知識結構化重建，對于教師來說，需要深刻理解每一個知識點以及它們之間相互的聯系，構成不同層次的問題，并將其提供給學生。學生則需要通過自己的思考，與教師及同學進行互動，將這些問題串聯起來，進行邏輯思考，為中醫診斷學立體化知識結構的建構打下基礎。

2.2 辨證思維形成階段，訓練臨證分析思辨能力

辨證思維形成階段，重在突出臨證分析思辨能力培養。關鍵在于讓學生在自身已具備的知識結構的基礎上，將學習內容與之相聯系，認真思考，分析應用，這樣的過程是知識體系建構的關鍵。可以結合已學過的中醫學基礎理論，知常達變。如在“肝病辨證”授課前提出問題，臨床上肝病熱證多還是寒證多？實證多還是虛證多？可結合肝的生理，引導學生。肝臟在生理上陽常有余，陰常不足。陽盛或陰虛則熱，故熱證多。肝主疏泄，若情志刺激，肝失疏泄，則肝氣郁滯；肝郁又可化火，表現肝火上炎；進一步形成肝陽上亢，故實證多。在學生已學習過的肝臟的生理基礎上，進一步引導推測其病理變化，學生易于理解和掌握，也是知識體系構建的過程。

對于類似證候，引導學生將同類的證候互相比較。不僅可以加深對證候的認識，也可以揭示證候之間的相互聯系。如肝腎陰虛證與肝陽上亢證，兩者病位都在肝，兩者都有陰虛的臨床癥狀，如低熱，口燥咽干，尿黃便結，舌質紅，苔少，脈細數。它們之間的關系在于肝陽上亢證是在肝腎陰虧的基礎上發展而來。它們之間的區別，肝腎陰虛是單純陰虛證，肝陽上亢證則為上實下虛。肝陽上亢證中表現出的急躁易怒、目赤、頭脹痛是肝腎陰虧證所沒有的。將相似證候比較，可以開拓思路，使學生更牢固的掌握證候的規律性。

辨病與辨證相結合，引入案例式教學，將臨床案例與理論知識聯系起來。中醫診斷學的教學內容以辨證為主，而臨床上通常是在辨病基礎上進行辨證，對于某些證型結合病更能加深理解[7]。如中醫診斷學中寒痰阻肺證可見咳嗽，痰多，質清稀色白，易咯，或痰少，質黏稠色白，不易咯出。為何在同一證型中，痰的表現可以完全不同呢？這時引入臨床病案則可以讓學生充分理解。臨床上的喘病與哮病，都可見寒痰阻肺證。在喘病中，多表現為痰多，質清稀色白，易咯；在哮病中，多表現為痰少，質黏稠色白，不易咯出[8]。因為哮病發病時，寒痰內伏，痰氣交阻搏結，壅塞氣道，故常見咳嗽，痰不多且黏稠不出。當肺氣宣暢，咳出大量黏痰后，胸悶氣短的癥狀往往隨之緩解。在此基礎上可采用討論式教學法，將學生分成若干小組進行交流，并啟發、引導學生進行分析，然后綜合歸納，適當提煉，鍛煉學生臨證思辨及診斷分析能力。

2.3 臨床應用能力培養階段，鍛煉中醫四診技能、臨床診斷及辨證思維

中醫診斷學是一門實踐性非常強的應用學科，學生必須將知識和理論在實踐中運用才能得到掌握和鞏固，通過總結、反思，從而升華專業理論，提升臨床能力。鑒于目前臨床教學資源緊張，利用模擬訓練，在訓練學生四診基本技能和臨床辨證綜合能力方面能夠取得較好的教學效果[9]。

“望聞問切”不是書本上知識的堆砌，四診基本技能訓練強調操作的規范、全面、準確，是面對臨床患者時收集病情資料的基本技能[10]。本教學團隊建設了一個網絡化中醫四診訓練系統，內有臨床患者的望診圖片300余幅，聞診音頻10余個、問診和脈診標準操作規范視頻等，可以在線上線下反復訓練學生的中醫四診技能[11-12]。教師在授課時根據規范操作，將步驟逐層分解，強調技術要點，并指出常見錯誤。在學生實驗中使用模型手、脈診儀等儀器，在教師指導下反復訓練，加深對操作要點的理解。如脈診訓練中，教師按操作規范進行演示，按直腕仰掌、三指平齊、定三關的步驟與規范，邊演示邊講解。并讓學生自己體驗如何規范操作，布指的疏密，“舉按尋”的方法與力度。對于“反關脈”和“斜飛脈”，可在同學的前臂用筆標出。

訓練學生臨床辨證綜合能力，選擇適當的復雜病例，采用以問題為導向的教學方法（PBL）結合案例教學法可較好地實現教學目標[13-14]。教師選擇適當復雜的臨床經典案例，合理設計，將學生分組，從一個需要解決的問題開始，需要學生團隊自主查閱大量課外資料，交叉學習不同學科的知識，選擇多種方法解決問題，同時可將已有的知識技能進行歸納整理[15-16]。如本教學團隊進行病案設計，給出部分基本信息及主要癥狀，提出幾個主要問題：提煉出四診資料特征；概括出本病例的主訴，小組討論如何進一步詢問患者病情資料；給出一些真實的面診及舌診圖像，要求學生從中找出符合本病案患者的圖片。然后進一步對問題進行設計，促進學習的深入。臨床上患者還可能出現哪些癥狀體征？可診斷為何證？進行病因病機分析。該病案的治療原則？臨床案例可訓練學生采集信息的能力，讓學生切身體會到臨床詢問患者的過程，收集整理已有的基本知識，分析機理，辨證論治。這種教學方法就將簡單的知識積累層次提升至實際的臨床應用層面，培養學生較強的臨床實際操作能力和中醫四診技能及辨證思維能力[17]。同時可以促進學生自主思考和團隊合作，提高學生知識的綜合應用能力，使專業技能更貼近臨床實際。

3 對中醫診斷學課程教學的思考

建構主義提倡“以學生為中心”，教師擔當組織者、引導者、促進者，其作用在教學過程中是至關重要的[18]。在中醫診斷學教學過程中，各種教學理念的出現，教學方法的應用，對教師自身知識儲備、教學態度、實踐經驗等的提升提出了更高的要求。需要花大力氣提升教師，尤其是青年教師的中醫基本功。也需要教師改變傳統教育觀念并根據學科特點靈活運用各種教學方法，包括能夠制作受學生歡迎的各種課件，能夠引導學生盡快形成清晰的知識體系，有一定的信息技術應用能力等。根據教學要求和目標，合理組織課堂教學，對課程設計進行有效安排，充分體現精講和重難點內容，教學過程中各個環節井然有序，是對教師教育教學方法的考驗，也對教師教育教學能力提出了更高的要求，也需要在實踐中不斷地加以完善[19]。

為了全面評價教學效果，也需要調整傳統考核評價方式[20]。應采用多元化考核方法，綜合課題表現，團隊討論參與情況，自主學習評價，期末考試成績進行評定。

綜上，在建構主義理論下，提倡“以學生為主體”的教學理念，根據學習者的認知規律，在不同的教學階段，采用多元化教學方法，對教師提出了更高的要求[21-23]。同時也對學生牢固掌握基礎知識，構建中醫診斷學知識體系，形成中醫思維模式有重要意義。各種教學方法各有其優點與缺點，教師應科學規劃，交叉靈活使用不同的教學方法，不僅能夠多方面的激發學生的自覺性和主動性，也可以更合理地輔助安排教學內容，由淺入深，層層剖析，以培養學生臨床診斷的辨證思路，也為今后進一步的深入學習打下堅實的基礎。

[參考文獻]

[1] 張承宇.建構主義引領下的教師教學行為分析[J].教學與管理，2010（15）：13-14.

[2] 宋厚盼，黃惠勇，谷捷，等.《中醫診斷學》教學研究新思路探索[J].中醫藥導報，2015，21（19）：108-110.

[3] 羅俊.《中醫診法學》多媒體網絡課件的開發與實現[J].廣西中醫學院學報，2006，9（3）：130-134.

[4] 張海文，趙丹陽.慕課對中醫教育的影響[J].西部素質教育，2017，3（9）：178，205.

[5] 卞堯堯，楊麗麗，嚴姝霞，等.“慕課”對中醫教育的影響與展望[J].中醫藥導報，2015，21（24）：114-117.

[6] 陳聰，李定祥，廖菁.MOOC時代對中醫基礎理論課教學改革的啟示和思考[J].中醫藥導報，2016，22（7）：119-121.

[7] 王慧如，劉哲，王維廣，等.中醫辨證體系中病因辨證的變遷[J].中醫雜志，2017，58（7）：541-544.

[8] 何建成.中醫辨證學教學方法的思考[J].醫學理論與實踐，2006，19（7）：867-868.

[9] 張偉妃，張偉榮，張瑞義，等.中醫診法技能訓練的教學方法改革與體會[J].中醫教育，2013，32（2）：29-31.

[10] 洪芳，鄒奎昌，劉祥蘭，等.中醫問診技能訓練教學方法的探索與實踐[J].中醫教育，2014，33（2）：31-33.

[11] 洪芳，曹燕亞，張偉妃，等.中醫四診技能訓練平臺和PBL教學模式在中醫診法技能訓練中的應用[J].中醫教育，2015（2）：40-42.

[12] 郭榮傳，賀丹，部愛賢，等.中醫問診視頻的制作及其在中醫診斷學中的應用[J].時珍國醫國藥，2017，28（8）：2000-2001.

[13] 孫閔，于斌，孫冰，等.師生角色互換聯合PBL教學在中醫課程整合中的應用[J].中國高等醫學教育，2017（6）：86-87.

[14] 朱國華，姜宏，金桂蘭.PBL、TBL與LBL相結合在中醫專業實驗診斷學教學中的應用探索[J].中國高等醫學教育，2017（4）：66-67.

[15] 楊艷秋，熊麗輝.基于PBL、CBL基礎上的中醫診斷學系統教學模式探索[J].吉林省教育學院學報，2017，33（4）：58-60.

[16] 賈文文，喬元勛.中醫臨床實踐PBL教學法的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（18）：15-17.

[17] 李杰，孫鳳霞，王琮，等.情景教學結合PBL教學提高中醫教學質量[J].繼續醫學教育，2017，31（3）：47-49.

[18] 楊帆，鐘啟旸.教師建構主義教學能力的培養及其效果——基于TALIS 2013上海教師數據[J].教育發展研究，2017，37（18）：50-57.

[19] 朱曉妹，李燕娥，張靖風，等.基于建構主義的專業教育和創新創業教育協同發展研究[J].上海對外經貿大學學報，2017，24（5）：87-96.

[20] 張良芝，常學輝.《中醫診斷學》形成性評價體系構建改革研究[J].時珍國醫國藥，2016，27（3）：743-744.

[21] 袁東敏.高等教育專業綜合評價的價值取向和路徑選擇——基于建構主義評估方法論的視角[J].大學教育科學，2016（3）：45-50.

[22] 肖璇.“以學生為中心”教育理念在醫科大學教學管理中的效果[J].中國當代醫藥，2017，24（27）：121-123.

[23] 鄧有才，劉紅梅，賈乙.以建構主義為指導的生物藥劑學與藥物動力學綜合性實驗教學改革[J].中國醫藥導報，2017，14（16）：130-133.

（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：蘇 暢）