右美托咪定對糖尿病患者非心臟手術圍術期心血管事件的影響

索才讓杰，王 云

（青海省人民醫院麻醉科，青海 西寧 810000）

外科手術圍術期因拔出導管、受到疼痛等刺激，患者機體交感腎上腺素興奮，導致心率加快、血壓升高，增加了圍術期心血管事件的發生率[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，分布半衰期為6 min，消除半衰期約為2 h，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經和降低最低肺泡有效濃度的作用[2]。有研究指出，右美托咪定可降低圍術期患者心血管反應[3]，但其是否能降低心血管事件發生率并未形成統一結論，部分學者認為右美托咪定可增加術中心血管事件發生率[4]。本研究中探討了右美托咪定對糖尿病患者非心臟手術圍術期發生心血管事件的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：臨床診斷為糖尿病；年齡≥18周歲；無心臟起搏器；無嚴重系統性疾病；術前3個月未使用影響中樞神經系統藥物或β－受體阻斷劑；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：合并高滲綜合征或糖尿病酮癥酸中毒；合并嚴重的心、肝、腎、肺功能障礙或免疫系統疾病；哺乳期或妊娠期；未完成本研究。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2017年1月收治的行全身麻醉非心臟手術的糖尿病患者82例，隨機分為對照組和觀察組，各41例。觀察組中，男22例，女 19例；年齡 18～79歲，平均（48.19±5.23）歲；糖尿病病程1～12年，平均（7.12±1.31）年；腹部手術29例，下肢手術12例。對照組中，男23例，女18例；年齡 18～78歲，平均（47.73±5.26）歲；糖尿病病程 1～12年，平均（7.43±1.57）年；腹部手術26例，下肢手術15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均常規禁食禁水，入室后常規監測各項指標，建立外周靜脈通路病監測腦電雙頻譜指數，局部麻醉后有創中心靜脈穿刺置管和動脈穿刺置管測量血壓。觀察組患者麻醉誘導前靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20110085，規格為每支 2 mL ∶0.2 mg），負荷劑量為 0.25 μg／kg，以 0.2 μg ／（kg·h）的速率持續泵注至術畢前 30 min。對照組患者泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A.，進口藥品注冊證號 H20130535，規格為每支 20 mL∶200 mg）1.0～1.5 mg／kg；咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格為每支3 mL∶15 mg）0.04 mg／kg；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格為每支75μg∶1mL）0.3～0.5 μg／kg；羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格為每支5 mL∶50 mg）0.6～0.8 mg／kg，氣管插管術后行機械通氣，調整通氣頻率為 12次 ／分，潮氣量為 8～10 mL ／kg，呼吸比為 2 ∶1。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8mg／（kg·h），符合吸入七氟醚0.5～1.0 MAC，按需靜脈注射羅庫溴銨和舒芬太尼，維持腦電雙頻指數（BIS）為40～60。若患者術中出現心血管事件，則靜脈注射去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品治療，術畢送入重癥監護室觀察治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中血流動力學紊亂情況和心血管事件發生情況，以及術后心率變異性情況和心血管事件發生率。血流動力學紊亂標準：收縮壓（SBP）＜90 mmHg或＞180 mmHg或血壓波動超過術前30%以上；心率（HR）＜50次／分或＞100次／分。心血管事件：包括低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、心肌缺血、嚴重心律失常、非致命性心絞痛。心率變異性情況（HRV）：術后1 d和2 d行動態心電圖監測HRV情況包括每5 min R－R間期均值標準差（SDANN）、全部竇性R－R間期標準差（SDNN）和正常相鄰R－R間期差值均方根（RMSSD）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。

表1 兩組患者術中血流動力學紊亂情況比較[例（%），n＝41]

3 討論

糖尿病和心血管疾病的發病人群主要為中老年人，其病情、并發癥、病死率和致殘率等均與年齡和病史表現出正相關[5]。糖尿病患者常見的并發癥和死亡原因為心血管并發癥，75%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[6]。隨著人口老齡化的逐漸加劇，中老年人群手術日益增多，由于患者多存在不同程度的生理功能和心理功能減退，在手術、精神心理壓力、創傷等多重應激情況下自主神經功能紊亂、心力衰竭、心肌梗死等嚴重心血管事件的發生率增高，加之糖尿病患者自身疾病導致的心血管并發癥發生率也較高，糖尿病患者非心臟手術圍術期心血管事件的發生率也居高不下，對患者生存狀況產生了嚴重影響[7]。外科手術中誘導給予右美托咪定能有效調節迷走神經和交感神經的張力和均衡性，幫助穩定心血管功能，改善患者全身麻醉恢復期狀況[8]。

表2 兩組患者術中心血管事件發生情況比較（n＝41）

表3 兩組患者術后HRV情況比較（±s，n＝41）

表3 兩組患者術后HRV情況比較（±s，n＝41）

組別 SDANN SDNN RMSSD觀察組對照組t值P值術后1 d 83.33±20.56 70.05±18.89 2.186 0.039術后2 d 45.18±14.49 25.55±14.47 2.801 0.006術后1 d 90.42±21.41 77.60±22.55 2.435 0.029術后2 d 76.82±20.06 63.35±18.92 2.059 0.043術后1 d 40.07±15.56 33.32±14.41 2.573 0.011術后2 d 33.35±12.61 22.65±10.95 2.377 0.033

表4 兩組患者術后心血管事件發生情況比較[例（%），n＝41]

右美托咪定作為臨床中常用的麻醉輔助藥物，主要對脊髓、腦產生作用，抑制神經元放電，進而抑制交感神經活動，早期在臨床用于重癥監護病房患者的鎮靜[9]。本研究中，觀察組全身麻醉誘導中使用右美托咪定，較對照組患者術中血流動力學情況穩定，術中和術后心血管事件發生率顯著降低。這是由于右美托咪定通過高選擇激動位于中樞神經系統和外周的α2腎上腺素能受體，降低血漿中皮質醇和去甲腎上腺素的濃度，進而降低應激狀態下異常增高的心率和血壓，調節血流動力學穩定[10]。其次，人體迷走神經疑核和背核是副交感神經重要的發源地，這些區域的活動被延髓孤束核直接控制，由于孤束核內富含豐富的腎上腺素能受體，右美托咪定與其結合后能增強迷走神經活動，降低心肌環磷酸腺苷（cAMP）的生成和 L型鈣通道電流，從而延長心肌的有效不應期和復極化[11]。右美托咪定能在心肌再灌注早期抑制線粒體通透性轉換孔（mPTP）的開放，并激活線粒體三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道，進而保護心肌，因而糖尿病患者行外科手術時全身麻醉狀態下給予右美托咪定能緩解應激反應，確保心臟等臟器的供需氧平衡，降低心肌缺血等心血管事件的發生率[12]。HRV是指逐次心搏間的微小差異，是心血管功能受神經體液調節所致，能反映出自主神經系統的平衡協調關系和活性[13]。因而HRV分析能對心臟交感－迷走神經系統活動的均衡性、緊張性和對心血管功能的影響進行定量評估。本研究結果顯示，術后1 d和術后2 d，觀察組患者的 SDANN，SDNN，RMSSD均高于對照組患者（P＜0.05）。這可能因患者經手術創傷后長期神經激素系統持續激活，影響了心臟β受體的調節功能，降低了心臟自主神經系統對心功能的調節和支持作用[14]。

綜上所述，右美托咪定能緩解糖尿病患者非心臟手術圍術期血流動力學變化，降低圍術期心血管事件發生率，可在臨床推廣。