甲狀腺癌手術發生甲狀旁腺損傷的危險因素分析及處理策略

何文海

摘要 目的：探討甲狀腺癌手術發生甲狀旁腺損傷的危險因素。方法：收治甲狀腺癌手術患者79例，回顧性分析發生甲狀旁腺損傷的相關危險因素。結果：單因素分析表明行淋巴結清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾挫傷是致甲狀旁腺損傷的主要危險因素（P<0.05）。多因素分析表明鉗夾挫傷及誤切是發生甲狀旁腺損傷的獨立危險因素。結論：在甲狀腺癌手術中，選擇合理的術式、準確辨認甲狀旁腺、精細化操作、完整保留甲狀旁腺血供，能夠降低甲狀旁腺損傷概率。

關鍵詞 甲狀腺癌根治術；甲狀旁腺損傷；危險因素；預防

甲狀腺癌是頭頸部常見惡性腫瘤，發病率逐年上升，治療常采用甲狀腺全切術和甲狀腺次全切術，能夠預防腫瘤復發。甲狀腺與甲狀旁腺在解剖上關系密切，全切除術及頸清掃術極易損傷甲狀旁腺[1]，導致甲狀旁腺功能障礙，誘發術后低鈣血癥。隨著甲狀腺手術技術的不斷提高[2]，術后并發癥的發生率顯著降低。本研究針對我院甲狀腺癌根治術發生甲狀旁腺損傷患者，分析危險因素，探究處理策略，報告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年1月收治甲狀腺癌外科手術患者79例，均行全甲狀腺切除術。其中男16例，女63例；年齡21～72歲，平均（45.63±5.27）歲。所有患者術前甲狀旁腺素及血清磷、鈣均正常，均為初次手術，無基礎疾病。其中乳突狀癌53例，未分化癌2例，濾泡狀癌7例，髓樣癌16例，惡性B細胞淋巴瘤1例，TNM分期T2NOMO～T4aNlbMO。

手術方法：行患側甲狀腺及頸部區域淋巴結的廣泛切除，即一并切除甲狀腺本身、峽部及對側甲狀腺大部、頸內靜脈、胸鎖乳突肌、頸后三角、頜下三角及淋巴結。患者全身麻醉，取仰臥位，沿頸前環甲膜水平做一切口，分離皮瓣，分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，充分暴露甲狀腺腺葉。①甲狀腺全切術：上極血管結扎止血，至甲狀腺背側，精細解剖甲狀腺真假被膜間隙，保留甲狀腺后被膜，保護血管，尋找上極的甲狀旁腺，從腺體分離。避免電凝或鉗夾；翻轉牽拉甲狀腺側葉，甲狀旁腺位于腺體下極背側，緊貼被膜向外側分離甲狀旁腺及其滋養血管，原位保護甲狀旁腺及動靜脈血供，離斷甲狀腺峽部，暴露喉返神經，精細分離喉返神經與甲狀腺下血管，整體切除甲狀腺。②一側腺葉及對側近全切除術：保留喉返神經入喉處附近的少許甲狀腺組織。③Ⅵ區淋巴結清掃：掀起甲狀旁腺及血管，充分暴露喉返神經，清掃氣管食管溝及前方的淋巴結脂肪組織。若術后出現甲狀旁腺血供差、瘀血、蒼白、破碎，視為甲狀旁腺損傷，切開減壓或異位移植。術后給以10%葡萄糖酸鈣20mL緩慢靜脈滴注預防低鈣血癥。

觀察指標與評定標準：甲狀旁腺功能低下為甲狀旁腺素<15pg/mL；低鈣血癥為血清鈣值<2.0mmoL/L，或者出現面部、口周、手足麻木、手足強直或出現抽搐癥狀。持續6個月低鈣血癥視為永久性低鈣血癥[3]。

統計學方法：采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，組間比較采用X2檢驗，計數資料以率（%）表示；兩獨立樣本采用t檢驗，計量資料采用（x±s）表示，甲狀旁腺損傷相關因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

術后結果：79例患者暫時性甲狀旁腺功能減低15例（18.99%），無永久性甲狀旁腺功能減退病例。

單因素分析：行淋巴結清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾 挫傷是甲狀旁腺損傷的危險因素（均P<0.05），見表1。

多因素Logistic回歸分析：鉗夾挫傷及誤切是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素，見表2。

討論

隨著甲狀腺癌發病率逐年上升，行全甲狀腺切除術患者逐漸增多。囚手術清掃淋巴結創面大、出血多及誤切等，易出現甲狀旁腺功能障礙，導致術后低鈣血癥的發生，表現為手足麻木、四肢抽搐、暈厥、喉痙攣，甚至心搏驟停導致死亡[4]，嚴重影響患者的生活質量。選擇合理手術方式，術中精細解剖操作，對預防甲狀旁腺損傷具有重要意義。

甲狀旁腺損傷的原因：①血運障礙：甲狀腺下動脈主干結扎極易引起血運障礙；甲狀腺動脈起始部結扎，盲目鉗夾結扎進行止血，易損傷甲狀旁腺血管，影響血運。②淋巴結清掃：甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側的真假被膜之間，下位甲狀旁腺位置多變，多位于甲狀腺下動脈入腺體處[5]，淋巴結清掃時易損傷下甲狀旁腺。③鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術中解剖不清，盲目進行鉗夾、牽拉、擠壓、電凝止血等引起損傷。④橋本甲狀腺炎：甲狀腺彌漫性腫大，血供豐富，頻繁使用電刀或超盧刀，易損傷甲狀旁腺血供。⑤誤切：甲狀旁腺形狀各異，位置不定，易混淆于脂肪顆粒、淋巴結；水腫粘連使解剖結構混亂，易發生誤切。

甲狀旁腺損傷的預防[6]：①選擇合理術式：雙側甲狀腺葉全切除術是甲狀旁腺損傷的危險因素，盡量使用單側全切除術。②充分暴露術野：切口上移使甲狀腺上極充分暴露。③正確識別甲狀腺：熟練掌握甲狀旁腺解剖結構，準確區分甲狀旁腺附近組織，保證完整的淋巴結清掃，甲狀旁腺的營養血管能夠有效保留。④注重原位保護：盡量避免甲狀旁腺與甲狀腺同時切除，原位保留2～3枚旁腺，可顯著降低低鈣血癥的風險。⑤精細操作：精細操作真假被膜間隙，動作輕柔，層次清楚，避免電凝灼傷、鉗夾止血、鈍挫傷、斷離成團組織。⑥超聲刀：雙極電凝、超聲刀能夠更多保留甲狀旁腺個數，減少出血量，保護甲狀旁腺功能。⑦橋本甲狀腺炎：分期早、腫物小，行雙側甲狀腺次全切除術，能明顯降低術后低鈣血癥的風險。⑧淋巴結清掃：雙側Ⅵ區清掃更容易損傷雙側下甲狀旁腺的血供，術前檢查或術中探查以及穿刺病理提示可行雙側Ⅵ區淋巴結清掃，注意按層次進行分離操作，避免損傷微小血管出血引起視野不清而誤傷上甲狀旁腺。⑨自體移植：若術中發現誤切甲狀旁腺或血供明顯受損，采用切開減壓法，或及時自體移植。

本研究中15例出現暫時性甲狀腺旁腺功能減低（18.99%），無永久性甲狀旁腺功能減退病例。行淋巴結清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運障礙及鉗夾挫傷是甲狀旁腺損傷的危險因素，鉗夾挫傷及誤切是發生甲狀旁腺損傷的獨立危險因素。因此應選擇合理手術方式，術中精細解剖操作，術后及時補充鈣及維生素，促進甲狀旁腺功能恢復。

綜上所述，在甲狀腺癌手術中，充分了解甲狀旁腺血供特點，精細化被膜間隙內解剖操作，避免鉗夾、電凝或誤切，能夠避免損傷甲狀旁腺，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]王妍，金錚，韋學英，等.甲狀腺外科手術中保護甲狀旁腺功能的臨床分析[J].醫學美學美容，2015，24（3）：220

[2]王天笑，于文斌，馬驍，等.甲狀腺全切除術和近全切除術術后甲狀旁腺功能損傷的危險因素分析[J].中華外科雜志，2016，54（3）：206-211.

[3]褚永權，唐堅，陳亮，等.全甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能低下相關危險因素分析[J].浙江醫學，2016，38（14）：1166-1169

[4]黃英凱，洪浩波，林仁渠.甲狀腺切除手術中暴露并保護甲狀旁腺的必要性[J].嶺南現代臨床外科，2013，13（3）：218-220.

[5]陳劍鋒.徐勝軍，王潮忠.等甲狀旁腺保護在甲狀腺腺葉切除術中的應用[J].浙江創傷外科，2014，19（4）：653-654.

[6] 黃林，鄧偉，勞景茂，等.甲狀腺癌根治術致甲狀旁腺功能減退的危險因素及預防[J].醫學理論與實踐，2016，29（15）：2050-2052.