血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ聯合D-二聚體檢測在急性肺栓塞中的臨床應用

韓穎明

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是指由于血栓、脂肪、羊水、空氣等多種內源性(或外源性)栓子導致肺動脈系統栓塞，而引發的肺部循環功能與呼吸功能障礙，臨床上常表現為多種癥狀的綜合征[1]。研究顯示，APE已經與冠心病、腫瘤一起成為臨床急診患者中死亡原因的前三位[2]。由于APE具有病情危急、病因復雜的特征，在臨床診治中存在比較高的誤診率和錯診率，嚴重影響到患者診治措施的有效開展[3]。為探究血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)、肌鈣蛋白I(troponin I, cTnⅠ)聯合D-二聚體檢測對APE的診斷和病情評估作用，并為APE的診治提供理論依據，本文對63例APE確診患者進行分組對照研究，現報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

選擇2013年2月至2015年11月，我院收治的63例APE確診患者，其中非大面積APE組41例、大面積APE組22例，同時納入健康體檢中心63例健康居民(對照組)。對照組年齡58～72歲，平均年齡(65.14±6.13)歲，男性41例、女性22例。非大面積APE組對象年齡57～73歲，平均年齡(66.05±6.24)歲，男性28例、女性13例。大面積APE組對象年齡57～72歲，平均年齡(67.13±6.48)歲，男性14例、女性8例。三組對象基本情況差異均無統計學意義。

患者診斷標準：肺血栓栓塞癥的診斷符合中華醫學會呼吸分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療標準(2001年)》[4]；大面積肺栓塞診斷標準要求臨床主要表現為休克和低血壓(體循環動脈收縮壓低于90 mmHg，或相比基礎值下降幅度超過40 mmHg)，同時影像學檢查發現栓塞部位≥2個肺葉(或7個肺段)，排除因低血容量和感染中毒所致低血壓[5]。若APE確診患者未定性為大面積肺栓塞，則為非大面積肺栓塞，是指血壓維持正常，同時沒有右心功能的不全表現[6]。納入標準：右心室壁減弱小于5mm； 排除標準：排除慢性肺動脈高壓、冠心病、心功能不全或心臟瓣膜病。

二、觀察方法

記錄患者基本情況，包括性別、年齡、臨床癥狀(呼吸困難/胸悶、咳嗽、頭暈/暈厥、咯血、乏力和發紺)。患者入院后當天采集空腹靜脈血進行檢測，靜脈血標本經離心機高速離心后取血清在超低溫下保存。BNP檢測使用專用試劑盒(博適公司，美國)采用ELISA法進行檢測[7]；使用AXSYM型cTnⅠ快速檢測儀(雅培，美國)及配套試劑進行cTnⅠ定量檢測；使用HemosILD-dimer快速檢測儀(Instrumentation公司，美國)及配套試劑進行D-二聚體定量檢測[8]。

三、統計學方法

采用統計軟件SPSSl8.0建立數據庫并分析，三組計量資料的比較使用單因素方差分析，兩組計量資料的比較使用t檢驗，計數資料的比較使用χ2檢驗，多個自變量對患者影響通過擬合多因素Logistic回歸方程進行綜合分析。檢驗水準取0.05，雙側概率。

結 果

一、三組患者BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量的比較

三組患者BNP(F=2308.684，P=0.000)、cTnⅠP(F=709.088，P=0.000)、D-二聚體含量P(F=2261.377，P=0.000)的差異均有統計學意義(均有P<0.05)。對照組和非大面積APE組比較，BNP(t=20.822，P=0.000)、cTnⅠ(t=17.810，P=0.000)、D-二聚體(t=104.339，P=0.000)含量的差異均有統計學意義(均有P<0.05)。非大面積APE組和大面積APE組比較，BNP(t=45.091，P=0.000)、cTnⅠ(t=26.263，P=0.000)、D-二聚體(t=2.708，P=0.000)含量的差異有統計學意義，見表1。

表1 三組患者BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量的比較

注： BNP：血漿腦鈉肽；cTnI：肌鈣蛋白

二、大面積APE組不同預后情況患者BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量的比較

22例大面積APE組患者在出院后為期6個月的隨訪周期中，5例患者發生死亡，其余17例患者存活。兩組患者BNP(t=10.674，P=0.000)、cTnⅠ(t=5.606，P=0.000)、D-二聚體(t=5.299，P=0.000)含量的差異均有統計意義(均有P<0.05)，見表2。

表2 大面積APE組不同預后情況患者BNP、cTnⅠ、

注： BNP：血漿腦鈉肽；cTnI：肌鈣蛋白

三、BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量對患者APF病情預后的影響

以APE病情為應變量， 以3個指標(BNP、cTnⅠ、D-二聚體)異常檢出情況為自變量， 以逐步進入的方法擬合Logsitci回歸方程，分析BNP、cTnⅠ、D-二聚體三個因素對患者APE病情的綜合影響。所得的回歸方程為Logit P=-6.79+1.72(BNP) +1.45 (cTnⅠ)+1.17(D-二聚體) ，擬合的方程有統計學意義(Chi-Square檢驗，χ2=49.78，P=0.00)，納入方程的3個因素影響力大小依次為：BNP(OR=37.73 )、cTnⅠ(OR=15.36 )、D-二聚體(OR=14.24 )，見表3。

表3 BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量與對患者APF病情預后

注： BNP：血漿腦鈉肽；cTnI：肌鈣蛋白

討 論

APE是世界上常見的重要疾病，在我國，其發病率及死亡率均比較高，已經嚴重的威脅到了人民的生命健康[9-10]。肺栓塞能累及多個器官和系統，比如：肺部、心臟、胸膜、體循環和肺循環等[11-12]。在臨床上，該疾病表現相對復雜，并無特異性病癥和表現，患病較輕者可表現為沒有其他急癥癥狀或只有短暫性的呼吸困難，患病較重者可表現出咯血、低血壓、甚至出現心源性休克導致猝死的發生[13-15]。該病病死率較高，且臨床上的漏診率與誤診率也比較高[16-17]。因此，正確及時的診治和干預，對降低致殘率和致死率，提高患者的生命及生活質量非常重要。研究顯示，APE導致死亡的情況主要是發生在患者入院一周內。由于病情急且嚴重，急診肺動脈成像、核磁共振成像和核素肺灌注掃描等影像學方法均無法及時、有效的對病情進行診治[17-20]。因此，目前臨床上面臨的主要問題就是，如何對患者的危險程度進行分析，從而進一步的指導溶栓、抗凝等治療[21]。

本文結果中，非大面積APE患者血BNP水平明顯低于大面積APE患者，在正常人中，心室中的BNP儲備較少，只有當心室壁張力異常增高時才會導致其釋放。由于大面積的APE患者栓塞的范圍較為廣泛，體內低氧血癥顯著，肺動脈高壓的病情越重，使得右心后負荷也更重，右心室的心肌細胞所受到的異常牽拉力更大，導致BNP水平更高。由此可見，在一定程度上BNP能夠反映APE 的病情嚴重程度。

cTnⅠ是心肌損傷的高度敏感和特異的標志物，只要心肌微小的損傷, cTnⅠ就會升高。cTnⅠ的升高可能是由于發生APE時，肺動脈壓力升高,右心室心肌張力快速升高，從而導致心輸出量降低、冠狀動脈灌注減少、血液氧供減少而發生心肌微梗死所致。研究指出，cTnⅠ濃度的升高對APE患者的預后具有很好的評估作用，陰性預測值可達97%甚至以上，APE時如果cTnⅠ未超出正常范圍則提示預后良好[12-15]。本文中CnTl水平升高在大面積肺栓塞組中，顯著高于在非大面積肺栓塞組中的水平。且證實大面積肺栓塞組病死率高于非大面積肺栓塞組，由此可見cTnⅠ對APE患者的預后有一定的預測作用。也有相關研究表明，cTnⅠ對APE的預后檢測價值較高，但肌鈣蛋白的陽性預測值不高于14%，嚴重限制了該指標的使用。因此，單獨應用cTnⅠ對APE患者進行死亡和主要并發癥的預測，并對肺栓塞患者進行危險性評估是不充分的，也缺乏足夠應用價值，聯合應用其他生物因子對APE患者進行風險分層可能會提高其預測價值[18]。

D-二聚體水平增高提示體內有異常高水平的纖維蛋白降解產物，可靈敏地反映急性血管內血栓的形成，多用于篩查APE。但是D-二聚體增高也可見于近期手術、外傷、感染、肝臟疾病、懷孕、驚厥、心臟疾病和某些癌癥等，因此臨床上多將D-二聚體檢測用于高度懷疑肺栓塞且不伴其他全身急性疾病時的診斷。因此，該指標用于APE的診斷有一定臨床使用價值，但是單獨使用亦存在較大干擾因素[18-20]。

本文結果表明，BNP、cTnⅠ聯合D-二聚體檢測對APE的檢出以及診斷具體重要臨床意義，通過回歸分析63例APE確診患者的BNP、cTnⅠ、D-二聚體含量的差異，發現采用多項指標聯合檢測的方法用于APE的診斷和病情評估可行性較高。多指標聯合檢測相比單指標檢測，能有效提高檢測的準確率，但聯合檢測的效用和準確率尚有待進一步驗證。

綜上所述，BNP、cTnⅠ、D-二聚體在健康人群與非大面積APE患者之間、非大面積APE患者與大面積APE患者之間的差異顯著，三項指標含量的差異也與大面積APE患者預后結局存在一定關聯，聯合檢測該三項指標用于APE診斷和病情評估具有一定的臨床使用價值。