不同肺穿刺法出現并發癥的差異及其影響因素

黃志兵 李冬春

近年來臨床統計發現，我國肺周圍病灶患者的檢出率呈明顯上升的趨勢。在B超和CT引導下對患者實施肺穿刺活組織檢查是臨床上較常見的肺部相關病癥的檢查處理手段[1]。

B超引導具有花費低、設備簡單、操作方便以及無放射性等優點[1-2]。而CT引導具備較高準確度及分辨率，同時能夠實現對患者病灶的精準定位，操作過程中安全性更佳，常被應用于肺部良、惡性病變的診治[3-5]。但是在CT引導下經皮肺穿刺活檢術是一種有創檢查方式，會出現氣胸、肺出血、咯血等并發癥，嚴重時危及患者生命。目前國內經濟發達地區及大中型醫院采用一次性自動活檢針同軸法穿刺，可達到一次穿刺多次取材、成功率高、并發癥少的效果[6]。

本次研究將我院于2017年1月至2017年6月接收并給予在CT引導下分別采用經皮肺穿刺活檢法(方法1)和經皮同軸穿刺活檢法(方法2)對患者實施肺穿刺活組織檢查的各100例患者作為研究對象(其中男性122例，女性78例，平均年齡48歲)， 探討在CT 引導下采用不同的穿刺方法對患者實施肺穿刺活組織檢查后發生并發癥的差異及其影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年1月至2017年6月于陸軍軍醫大學(第三軍醫大學)新橋醫院進行的200例次CT引導下經皮肺穿刺活檢患者病例。方法1:患者使用一次性使用活檢針MN1816，見圖1，進行肺穿刺共100例，方法2：患者使用同軸活檢針C1816A，見圖2，配合一次性使用活檢針MN1816進行肺穿刺共100例。

二、操作方法

在進行操作前給患者行血常規、肝腎功、心電圖、肺功能以及增強CT等檢查。根據患者病變部位選擇體位: 主要包括仰臥位、俯臥位以及側臥位。囑患者以合適體位于CT機掃描床(Philips Bigbore)上，對病灶區進行掃描，取合適層面及穿刺點測得進針深度，常規局部皮膚消毒、鋪巾后，利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜，采用穿刺活檢針切割組織送病理活檢。術后一般觀察5～10 min，然后再次CT掃描觀察是否出現氣胸、出血等并發癥。術畢，平車送患者回病房，囑臥床休息24 h，避免用力大便、咳嗽等增加胸腹腔壓力的動力[7]。

圖1 活檢針MN1816；圖2 同軸活檢針C1816A

三、統計學方法

原始資料中，以穿刺部位、病變深度和病變的大小為分類變量進行統計。200例穿刺中，出血83例，占41.5%；氣胸54例，占27%。100例使用方法1穿刺的患者中，出血55例，占55%；氣胸38例，占38%。100例使用方法2穿刺的患者中，出血28例，占28%；氣胸16例，占16%，見表1。

表1 出現并發癥的臨床資料

采用SPSS 18.0軟件處理數據，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05表示有統計學意義。

結 果

采用經皮肺穿刺活檢法和經皮同軸穿刺活檢法發生出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發癥之間的差異具有統計學意義(χ2=15.014，12.278，13.067，P均<0.05)。采用經皮同軸穿刺活檢法進行肺穿刺后，出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發癥的發生率明顯低于采用經皮肺穿刺活檢法。

表2 并發癥影響因素的卡方檢驗

卡方檢驗結果： 表2顯示出血與病變到胸壁的距離具有明顯的相關性，距離越短發生出血的案例越少，在采用經皮肺穿刺活檢法時還與病變大小具有相關性，病變越大發生出血案例越少；氣胸與病變到胸壁的距離同樣具有明顯的相關性，距離越短發生氣胸的案例越少，在采用經皮肺穿刺活檢法時還與病變所在的部位具有相關性，位于下葉時更容易發生氣胸。

討 論

肺部周圍性腫塊的早期診斷主要依靠臨床病史、腫瘤標志物以及影像學檢查[8]，但有的患者癥狀不明顯、影像學表現不典型導致診斷的準確率低，且對腫塊的性質更是難以明確。經皮肺穿刺活檢術是明確肺部病灶性質，實現早期診斷的重要臨床手段，同時CT 引導能夠精神定位，從而提高診斷陽性率。但作為一項有創檢查，并發癥是不可避免的，最常見的穿刺并發癥包括出血和氣胸，出血是由穿刺過程中造成血管損傷引起，而氣胸則是肺和胸膜的損傷導致的，臨床上如何降低并發癥的發生率是進一步完善肺活檢的關注重點[9]。

一、經皮肺穿刺活檢法和經皮同軸穿刺活檢法的差異

經皮同軸穿刺活檢法是以經皮肺穿刺活檢法為基礎的改進方法，兩種方法的區別在于經皮同軸穿刺活檢法在穿刺前采用同軸活檢針C1816A進行精準定位。從理論上分析，在進行定位后再穿刺，可以使得穿刺一步到位，避免了由于穿刺不到位造成的反復穿刺帶來的影響，從而減少對肺組織的損傷，減少并發癥的發生。結果分析顯示兩種方法并發癥發生率具有顯著差異，具有統計學意義。我們可以得出結論：采用經皮同軸穿刺活檢法進行肺穿刺后，出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發癥的發生率明顯低于采用經皮肺穿刺活檢法。

二、氣胸的相關影響因素

大多數文獻中氣胸的發生率波動在8%～60%之間，平均為20%左右[10-11]，本文中氣胸的發生率為27%。大量研究發現病變距胸膜的距離與氣胸的發生具有較高的相關性[12-14]，病變大小與氣胸發生率也有明顯的相關性[15]。

本文結果顯示病變深度和氣胸的發生呈顯性相關性，隨著病變深度的增加，穿刺深度增加，穿刺針對肺的損傷也相應增多，穿刺深度約大，越容易損傷到較粗的支氣管，出現氣胸的幾率機會增加[16]。

本文結果發現：穿刺部位位于肺下葉發生氣胸的幾率較上葉顯著增加。由于在呼吸運動時肺下葉的移動幅度比肺上葉大，因而下葉肺組織損傷的面積和程度較大，氣胸發生風險更大[9]。另外穿刺部位位于肺下葉發生氣胸的幾率較上葉顯著增加也與氣體在肺內分布不均勻有關：重力對肺組織和血流灌注的作用使肺上下各部位充盈氣量存在差異，肺底部的肺泡充氣量比肺上部大得多[17]。

三、出血的相關影響因素

肺穿刺引起出血的發生率一般為7%～30%[18-19]，本文中出血的發生率為41.5%。其主要影響因素有病變深度和病變大小[20]。

穿刺后出血主要是由肺部損傷所致，具體是穿刺針由胸膜進入病灶的路徑。路徑越短即病變深度越小(比如靠近胸膜)，出現穿刺后出血的患者就越少。本研究統計結果顯示：當病變深度大于2 cm的時候發生穿刺后出血的案例急劇增加，由于穿刺路徑較長，在進針的途中所遇到的血管就會增多，甚至有大血管的損傷，因此出血發生率高，并且出血嚴重，必須及時處理[21]。

病灶大小是影響出血的另一重要因素，病灶越大發生出血的案例越少，反之則越大。本研究統計結果顯示：當病灶小于2 cm時，穿刺后出血的案例急劇增加，高達78%。由于較大的病灶距胸膜更近，因此穿刺的路徑就相應更短，出血的風險就相應減少。另外，較小的病灶定位較難，操作中可能需要多次調整穿刺針的方向深度等，也會導致損傷增加。

綜上所述，經皮肺穿刺出現術后出血、氣胸是由多種因素導致的結果，且因人而異。因此在術前我們要根據CT影像結果選取穿刺路徑，避免術中刺破肺大泡及較粗血管，還要根據病灶大小、深度選擇穿刺針的大小，病灶小、路徑長則選擇直徑細的穿刺針。同時本研究提供改良的經皮肺穿刺法，穿刺前采用同軸活檢針C1816A進行精準定位，避免了反復穿刺造成肺組織損傷，使出血和氣胸的發生率明顯降低。但本研究顯示與采用經皮肺穿刺活檢相比，采用經皮同軸穿刺活檢法時出現的并發癥與病變部位、病變深度以及病變大小等無明顯的相關性，可能與樣本量較小有關。因此，在今后的研究中我們將繼續搜集大量的臨床案例、納入更多的因素，探究采用改良肺穿刺法出現并發癥的影響因素，為減少肺穿刺并發癥的發生率。