囊腔類肺癌的多層螺旋計算機斷層成像表現

陳佳 文利 龔明福 戴書華

隨著高分辨CT廣泛應用于臨床，越來越多的以薄壁空腔為主要表現的肺癌被發現，有文獻報道其發病率約3.6%[1-2]。但是目前對其的命名及定義仍存在爭議，不同學者分別將其命名為薄壁空洞型肺癌(thin-walled cavitary lung cancer)、薄壁囊腔型肺癌(lung cancer presenting as thin-walled cysts)[3-4]，也有學者報道為起源于肺大泡的肺癌(primary lung cancer arising from the wall of a giant bull)[5]。這些命名差異可能是由于該病不同的病理基礎導致各自表現有所區別所致，國內學者統一命名為囊腔類肺癌[6]，以便對其成因及特征進行討論。由于該病臨床較少見，定義不明確，日常工作中往往容易誤診，本文旨在通過分析囊腔類肺癌的MSCT表現，提高對該病的認識，增加早期診斷準確率，現報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析我院2012年12月至2017年5月我院經手術或穿刺病理證實，以薄壁囊腔為主要表現的肺癌27例，其中女性9例，男性18例，年齡45～75歲，平均年齡62歲。病理證實鱗癌4例，小細胞癌1例，腺癌22例。臨床表現咳嗽、咳痰及痰中帶血為主的21例， 3例有胸背部疼痛癥狀，6例無明顯癥狀以體檢發現。

二、檢查方法

所有患者采用GE LightSpeed VCT 64排或西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描。掃描前訓練患者呼吸?；颊卟捎醚雠P位，雙手置于頭頂，掃描范圍由肺尖至隔下2 cm處。掃描參數：管電壓120 KV、管電流200～240 mA，掃描層厚10 mm，層間距10 mm，FOV 350 mm×350至500×500 mm，螺距1.2，重建層厚1.25 mm、重建間隔1.25 mm，將上述重建圖像傳至后處理工作站進行多平面重組(multiplanar recombination, MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，多方位觀察病灶形態及與周圍組織結構關系。

三、影像分析

所有患者圖像均由兩名經驗豐富的醫生獨立評價。評價內容包括：病灶位置、形態，病灶中心距離胸膜最近距離，囊腔最大徑、囊壁厚度，是否有壁結節、壁結節大小、壁結節與囊腔位置關系，囊腔內及病灶邊緣情況。測量囊壁厚度時注意避開壁結節、測量3次取平均值。觀察病灶內有無分隔、血管穿行，周圍有無短毛刺，血管集束征，胸膜凹陷征及磨玻璃影。并根據囊腔及結節特征分為4型，Ⅰ型：結節位于腔外；Ⅱ型：結節位于腔內；Ⅲ型：囊腔環壁狀增厚；Ⅳ型：結節與多發含氣腔隙混合。若意見不統一，相互討論以到達意見一致。

結 果

一、病變位置

27例囊腔類肺癌患者中，右上肺8例，右下肺8例，左上肺6例，左下肺5例。囊腔多位于肺野外周帶，囊腔中心距胸膜最近距離為7.6～36.2 mm，平均距離為18.8 mm。

二、囊腔形態、壁結節及腔內特征

囊腔呈分葉狀9例、圓形/橢圓形15例，不規則形3例。囊腔最大徑8.8～70.5 mm，平均最大徑26.9 mm。26例囊腔壁厚薄不均，囊壁厚度1.4～4.5 mm，平均厚度2.5 mm，其中兩例囊壁可見鈣化。根據壁結節生長方式分為Ⅰ型16例，見圖1；Ⅱ型3例，見圖2；Ⅲ型6例；Ⅳ型2例，見圖3。囊腔位于壁結節外側11例，見圖1C、D，內側9例，見圖4，結節位于囊腔中心1例，見圖5。16例囊腔內可見網狀、棘突狀分隔，見圖2，10例可見血管穿行，見圖3。

三、病灶周圍征象

13例可見血管集束征，19例可見短毛刺征，其中8例僅在壁結節周圍觀察到短毛刺，11例整個病灶周圍均可見短毛刺，見表1。9例可見胸膜凹陷征，8例病灶周圍可見磨玻璃影。

表1 囊腔類肺癌形態、囊壁厚度與周圍短毛刺關系

討 論

既往認為周圍性肺癌多表現為肺內孤立性結節或腫塊影，如腫瘤內部出現壞死，壞死物質排出后形成的厚壁空洞影具有一定特征性。但是隨著越來越多的以薄壁空腔為特征的周圍性肺癌被報道，發現囊腔類肺癌多為腺癌，不同于空洞型肺癌多為鱗癌，。本組研究中腺癌占81.5%(22/27)，也證實了這一點。

關于囊腔類肺癌形成機制仍存在爭議，可能的機制有[6-8]：①腫瘤逐漸阻塞局部小氣道，形成活瓣效應，遠端肺組織內含氣量增加，膨脹形成張力大、壁菲薄的含氣囊腔；②實性病變中心液化、壞死，經支氣管排空后形成薄壁空洞樣病變；③腫瘤沿肺泡壁生長，肺泡壁被破壞后相互融合形成含氣囊腔；④在肺部原有薄壁空腔病變基礎上發生的腫瘤；⑤肺組織周圍的彈性回縮使空洞壁牽拉、變薄。

本文中囊腔類肺癌發生于右肺多于左肺，并均位于肺外周帶，距胸膜下平均距離為18.8 mm。囊腔類肺癌的囊壁厚薄不均及壁結節征象具有特征性，這可能是因為囊壁上癌細胞浸潤,且多為腺癌細胞，腫瘤浸潤程度的差異導致了囊壁厚薄不均，隨著腫瘤逐漸浸潤，囊壁可局限性增厚形成壁結節[7]。對于肺內菲薄囊腔，在隨訪過程中囊壁出現增厚以及結節樣改變，應高度懷疑腫瘤的可能[8]。本組中有2例囊壁可見斑點狀鈣化灶，1例囊壁均一菲薄，推測原因是在肺部原有空腔病變，如結核、肺大泡基礎上發生癌變。這可能是由于肺部原有囊性病變局部通氣不足使致癌物質沉積而發生癌變，致癌物質同時可以抑制抗彈性蛋白酶活性，導致肺泡間隔破壞而促進肺囊性變[9-14]，這也是大泡型肺癌的形成基礎[5]。

圖1 男性，75歲，2016年7月體檢發現右下肺后段薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，可見點狀鈣化；注：A、B：2017年3月復查CT示右下肺薄壁囊腔較前擴大，囊壁較前增厚，其近肺門側可見壁結節影；C、D：可見血管集束征。病理證實為腺癌。圖2 男性，49歲，咯血1周。左肺舌段可見薄壁空腔影，腔內可見粗細不均間隔影，部分間隔不連續。病理證實為腺癌

圖3 男性，67歲，左上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔內可見血管穿行。病理證實為腺癌；圖4 男性，60歲，右上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔外側可見磨玻璃結節影，結節周圍可見短毛刺影，囊壁邊緣無明顯毛刺，病理證實為腺癌；圖5 男性，67歲，咳嗽1月。左下肺前段薄壁囊腔影，腔內可見結節影，周圍可見分隔，囊壁厚薄不均，周圍可見短毛刺影。病理證實為鱗癌

分析本組中壁結節與囊腔的位置關系，14例囊腔位于壁結節外側，這可能是由于肺腺癌組織易侵犯肺泡壁和細支氣管，導致相應小氣道狹窄并引起活瓣阻塞效應，形成薄壁且張力大的含氣囊腔，并向阻力較低的肺癌瘤體外側突出[6]。另外12例囊腔位于壁結節內側，可能是腫瘤破壞肺泡間隔，致使肺泡腔融合擴大形成的薄壁囊腔。部分囊腔內可見條索狀影，推測可能為破裂肺泡結構融合形成。

大量研究證明肺癌邊緣向周圍肺組織伸展與胸膜相連形成的細毛刺征，反映了腫瘤組織浸潤性生長、周圍的增殖反應及淋巴管炎，是肺癌重要的影像學征象。本組中Ⅰ型的細毛刺主要位于壁結節旁，Ⅲ型的細毛刺均圍繞整個病灶，推測原因是Ⅰ型的囊壁無腫瘤成分或腫瘤浸潤程度較低，未向周圍肺組織浸潤，而Ⅲ型囊壁較Ⅰ型厚，提示腫瘤侵犯囊壁及周圍肺組織。這種征象有助于提示腫瘤侵犯范圍。

囊腔類肺癌腔內可見粗細不均分隔和血管穿行，這種分隔主要是纖維血管組織，提示囊腔并非完全由液化壞死所致[15]。此外血管集束征、胸膜凹陷征及磨玻璃影亦可見于囊腔類肺癌，多提示病灶惡性可能。

囊腔腔類肺癌需要與肺內薄壁空腔性病變進行鑒別: ①含氣肺囊腫或肺大泡：壁菲薄且均勻、無壁結節，囊腔內無分隔；②薄壁空洞性肺結核：常見于上肺、下葉背段，空洞形態不規則，周圍長毛刺多見，內壁較光滑，囊腔內血管穿行少見，周圍衛星灶是其特點；③肺曲霉球?。旱湫捅憩F為薄壁空洞或空腔內孤立性球性灶，可見空氣半月征，空腔內病灶可以移動是其特點。

肺部囊腔類肺癌是肺內少見，且征象特殊的一類肺癌，其病理基礎及形成機制仍有爭議，不同的形成機制導致在影像表現及轉歸上差異較大。但在影像表現上仍有一定特點，觀察薄壁空腔壁是否均勻，有無壁結節，囊腔是否有分隔、血管穿行以及病灶周圍征象等特證，均有助于對該病的早期診斷。