食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

張義兵 洪志鵬

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，治療食管癌的主要方法是外科手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，食管癌術(shù)后患者的病死率已經(jīng)降低，但仍存在較大的肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后肺部并發(fā)癥已經(jīng)成為第一位的并發(fā)癥，超過過去的吻合口漏[1-4]。分析患者食管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要的意義，并且能夠減少患者的身心痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-8]。為探究食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，特選取我院213例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2014年12月至2016年12月之間實(shí)行食管癌手術(shù)的患者213例，收集患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。213例患者中有男性163例，女性50例，年齡(47～82)歲，平均年齡(62.7±10.5)歲。有26例胸上段，136例胸中段，51例胸下段。術(shù)后病理顯示有1例腺鱗癌，2例腺癌，210例鱗癌。

二、手術(shù)方法

依據(jù)患者的病情情況，患者手術(shù)方式有左胸組，進(jìn)行左胸切口和胸內(nèi)吻合，依據(jù)不同的吻合部位有弓上和弓下。左胸頸組手術(shù)，進(jìn)行左胸切口和左頸部吻合手術(shù)治療。右胸腹組，進(jìn)行腹部切口、左胸+右胸頂吻合手術(shù)。右胸腹頸組，進(jìn)行腹部切口、右胸+左頸部吻合手術(shù)。

三、 觀察指標(biāo)

觀察比較指標(biāo)包括患者的性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))、糖尿病史、肺結(jié)核病史、術(shù)后其他并發(fā)癥、通氣方式、長期大量吸煙、FEV1(%)pred、FVC、FEV1、FVC(%)pred、FEV1/FVC(%)、術(shù)前營養(yǎng)狀況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的手術(shù)方式和肺部并發(fā)癥發(fā)生率

食管癌手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為17.37%。常見的肺部并發(fā)癥有肺炎、胸腔積液和呼吸衰竭，其他有膿胸、氣胸/肺復(fù)張不良、肺水腫、支氣管痙攣等，見表1。

表1 手術(shù)方式和肺部并發(fā)癥發(fā)生率

二、有肺部并發(fā)癥和無肺部并發(fā)癥患者臨床資料比較

通過單因素分析，有肺部并發(fā)癥的患者年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))、術(shù)前營養(yǎng)情況、通氣方式、糖尿病史、肺結(jié)核病史、吸煙指數(shù)、術(shù)后其他并發(fā)癥、FVC、FEV1、FVC(%)pred、FEV1/FVC%、FEV1(%)pred與無肺部并發(fā)癥患者的有明顯差異(P<0.05)，二組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 有肺部并發(fā)癥和無肺部并發(fā)癥患者臨床資料比較

三、食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistics多因素分析

多因素回歸分析顯示，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))、糖尿病史、肺結(jié)核病史、術(shù)后其他并發(fā)癥、單肺通氣、長期大量吸煙、FEV1(%)pred，見表3。

討 論

對(duì)于食管癌術(shù)后的患者，最常見并且影響患者術(shù)后愈合甚至導(dǎo)致患者死亡的并發(fā)癥多為肺部并發(fā)癥。并發(fā)于食管癌術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生的概率甚至高于肺部自身手術(shù)，因此明確食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素能夠指導(dǎo)患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防和治療，為患者的治療管理提供參考，促進(jìn)臨床工作的開展。

食管癌術(shù)后肺部最常見并發(fā)癥的原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①在食管癌病灶切除過程中，經(jīng)常會(huì)意外損傷相關(guān)支配咳嗽的神經(jīng)以及肺部自身的損傷，包括整個(gè)手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)的創(chuàng)面相對(duì)大，以及手術(shù)過程中單肺通氣，這些因素均可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，進(jìn)而誘發(fā)患者出現(xiàn)肺部感染、肺水腫等并發(fā)癥，亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率失常、血液循環(huán)系統(tǒng)功能異常，進(jìn)而威脅患者的生命安全；②食管癌手術(shù)方式對(duì)于食管癌術(shù)后有著很大的影響，傳統(tǒng)的開胸行食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，這是因?yàn)殚_胸手術(shù)相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)來說，手術(shù)切口很大，為更好的暴露手術(shù)的視野，難免會(huì)導(dǎo)致肺組織的擠壓，膈肌及肋間呼吸肌的損傷，如此大的手術(shù)切口及相關(guān)損傷，加上食管癌患者多為老年人，因此幾乎絕大部分無法耐受，所以手術(shù)后更加容易發(fā)生呼吸功能的障礙從而導(dǎo)致患者死亡高發(fā)。通過既往文獻(xiàn)報(bào)告，我們可以得知食管癌微創(chuàng)手術(shù)可以顯著的減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效的降低手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，并且患者術(shù)后恢復(fù)快，明顯的縮短住院時(shí)間，提高患者手術(shù)后的生存質(zhì)量。

患者的手術(shù)治療效果受肺部并發(fā)癥的影響，術(shù)后肺部并發(fā)癥也是導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素。通常由于多種因素的共同作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[9-14]?；颊叩哪挲g、糖尿病史和吸煙史，都是患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。老年患者比年輕患者更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，這是因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體的多個(gè)重要的器官均已發(fā)生退行性改變，與此同時(shí)大多數(shù)患者合并有呼吸系統(tǒng)和或心腦血管系統(tǒng)疾病，患者機(jī)體抵抗力、免疫力均下降，呼吸系統(tǒng)功能紊亂，術(shù)后幾乎均會(huì)出現(xiàn)氣管分泌物的異常增多，氣管括約肌痙攣導(dǎo)致氣道阻力增大，患者咳痰功能受到影響，極易導(dǎo)致痰液瘀積，致病菌大量繁殖，引起肺部感染、重癥肺炎、呼吸衰竭、酸堿中毒等一系列致命并發(fā)癥。有糖尿病史和肺結(jié)核病史，以及長期大量吸煙的患者更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，吸煙以及煙齡為患者食管癌手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期大量吸煙是引發(fā)患者術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，煙草中含有大量可導(dǎo)致氣道黏液分泌增多、氣道黏膜清除功能減弱、肺功能降低的物質(zhì)，比如尼古丁、焦油等物質(zhì)，直接導(dǎo)致患者排痰困難等，使患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的機(jī)率顯著提高，本組單因素分析發(fā)現(xiàn)， 觀察組長期大量吸煙患者比例是對(duì)照組的1.32倍，進(jìn)一步 Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，長期大量吸煙是患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.613，P=0.017)。另外有研究顯示，采用單肺通氣患者的肺部感染率，比雙肺通氣患者高[15-18]。單肺通氣雖然手術(shù)視野開闊，對(duì)開胸側(cè)肺泡的摩擦和擠壓都能減少，但也會(huì)帶來一些肺部并發(fā)癥。食管癌切除手術(shù)對(duì)肺組織胸廓的完整性、順應(yīng)性以及通氣力學(xué)機(jī)制都有影響，因此ASA分級(jí)與術(shù)后肺部并發(fā)癥有密切相關(guān)性?；颊咝g(shù)前的肺功能異常，也與并發(fā)癥有關(guān)，F(xiàn)EV1(%)pred低于65%的患者更容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[19-24]。單因素分析中，營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥也具有關(guān)性，但是多因素分析并無明顯差異，因而在術(shù)前改善患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

表3 食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistics回歸分析

綜上所述，年齡、糖尿病史、肺結(jié)核病史、ASA分級(jí)、FEV1(%)pred、長期大量吸煙、單肺通氣、術(shù)后其它并發(fā)癥都是食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素。在患者治療中要加強(qiáng)護(hù)理，針對(duì)患者的實(shí)際情況在圍術(shù)期進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，可有效預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[25-27]。