高齡乳腺派杰氏病1例

周麗芬 胡茂能

1 病例資料

患者，女性，80歲，農民，因“左側乳頭瘙癢伴潰爛7個月”入院。患者7個月前，無明顯誘因左乳皮膚瘙癢，逐漸脫屑、結痂，反復不愈，無局部疼痛，未予特殊治療。查體：見左側乳頭表皮潰爛結痂，略內縮，乳內未觸及明顯腫塊，腋下未捫及腫大淋巴結。乳腺X線鉬靶：雙乳呈退化腺體型，左側乳頭扁平內陷，乳暈區皮膚增厚，皮下脂肪層及腺體密度增高，其后沿導管走形區域見多發點狀鈣化，延續至乳暈區。結合病史，考慮左側乳腺乳腺派杰氏病(mammary Paget’s disease，MPD)可能。見圖1。臨床完善術前檢查后行左乳單純切除術，術后病理診斷：左側乳腺乳頭部導管內癌伴派杰氏病形成。免疫組化：ER(+)、PR(-)、HER2(+++)、CK7(+++)、P63(+，肌上皮)、CK5/6(+，導管內上皮)、SMMHC(-)、HMB45(-)、CD10(+，肌上皮)、Ki-67(+，約10%)，符合左側乳腺乳頭部低級別導管內癌伴MPD形成。見圖2。

圖1 雙乳鉬靶側斜位對比

圖2 術后病理圖(HE×200)

注：圖1鉬靶示左側乳頭扁平內陷，乳暈區皮膚增厚，皮下脂肪層及腺體密度增高，沿導管走形區域見多發點狀鈣化，延續至乳暈區；圖2 術后病理圖片，可見乳頭表皮內見異形的Paget細胞，細胞體積大而圓，胞界清晰，胞質豐富而淡染，核大，核仁清楚

2 討論

MPD是一種特殊的乳腺癌，發病率低，占全部乳腺惡性腫瘤的0.5%～5%[1]，多見于40～60歲女性，臨床表現主要為乳頭乳暈區濕疹樣病變，故又稱乳腺濕疹樣癌。因該病發病率低、部分患者按濕疹治療可暫時緩解癥狀，易造成延遲診斷及治療，隨著病情進展而影響患者預后[2]。本例患者80歲高齡，實為少見，病程7月余，乳頭乳暈區皮膚瘙癢、脫屑、結痂并潰爛，局部癥狀反復不愈，符合MPD臨床表現。

MPD的細胞起源至今仍存爭議，主要有移行學說和轉化學說。前者觀點為Paget細胞起源于其下方的乳腺導管病變，癌細胞沿導管蔓延至乳頭[3]；后者觀點為Paget細胞來源于乳腺表皮細胞，由乳腺表皮非腫瘤細胞直接轉化而來，經典的乳房MPD的臨床癥狀出現的先后順序支持該觀點[2]，并且上皮內的腫瘤細胞與來自其下方導管的癌細胞基因型不完全一致[4]。

組織形態上，表皮內可見Paget細胞單個或成巢排列，與周圍細胞反差明顯，多局限于表皮基底膜內。免疫組化常檢測的指標有： HER2(常陽性)、ER和PR(多為陰性)[5-6]；多數Paget細胞均表達上皮角蛋白CK7/8。本例患者病理切片可見Paget細胞，HER2(+++)、PR(-)、CK7(+++)均符合該病表現。

影像學檢查方面，乳腺超聲：對合并有乳腺實質內腫塊的患者較有意義，同時可探查腫塊內及周邊血流分布情況，且對有腋下淋巴結轉移的診出率較高[7-8]。乳腺鉬靶攝片：典型病例可見乳頭乳暈區皮膚增厚，可伴有乳頭回縮，局部腺體結構扭曲或腫塊影，其內伴發的鈣化多位于乳頭乳暈區附近，沿導管分布并向乳頭部位延伸，形態可為短棒狀、分枝狀或沙粒樣等鈣化[9-10]，該例患者鉬靶征象較典型；乳腺MRI檢查：乳暈區皮膚增厚、水腫，大導管索條狀增粗僵直，并與乳腺內腫塊相連，乳腺內腫瘤形態及動態增強表現為惡性特征，并可顯示腋下淋巴結轉移情況[11]。有報道[12]顯示,MRI檢查的敏感性高于超聲及鉬靶，可以提高對鉬靶陰性患者術前評估的準確性。

綜上所述，MDP是乳頭乳暈區濕疹樣表現的特殊乳腺癌，易誤診為濕疹，對有典型濕疹樣表現而相應治療無效者應高度懷疑該病，可積極行影像學檢查協助診斷，確診仍需病理檢查。