通心絡膠囊聯合瑞舒伐他汀治療老年冠心病合并心力衰竭的療效

葛 青 周建英 吳偉峰

心力衰竭系冠心病進展的危重環節，因患者心肌收縮力不足，回流血液無法有效供應心肌組織代謝，從而誘發心臟結構、功能不全，臨床多表現為活動受限、全身乏力及呼吸困難等癥狀，具有較高致殘率及致死率，不利于患者預后[1]。目前，西醫療法是冠心病合并心力衰竭主要治療方法，瑞舒伐他汀為新一代他汀藥物，有報道[2]稱，其可通過多途徑延緩動脈粥樣硬化病變進展，并能夠降低冠狀動脈急性事件的多向性效應，對疾病轉歸具有一定積極作用。通心絡膠囊是一種中藥復方制劑，具有通絡止痛、益氣活血之效，且研究[3]證實，其還可起到抑制炎癥反應、改善微循環、抗動脈粥樣硬化等作用。本研究采用通心絡膠囊聯合瑞舒伐他汀治療老年冠心病合并心力衰竭，分析其可行性與有效性，以期為臨床實踐提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月于中國人民解放軍第101醫院收治的80例老年冠心病合并心力衰竭患者，診斷依據世界衛生組織制定的冠心病合并心力衰竭診斷標準[4]。納入標準：①年齡58～89歲；②無合并嚴重造血系統或精神系統疾病者；③患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內曾接受大手術或發生腦血管意外者；②對本研究藥物過敏或伴有影響藥物吸收疾病者；③因心肌病、肺源性心臟病等其他心臟疾病誘發的心力衰竭；④重度肺功能不全及肝腎功能障礙者；⑤合并嚴重免疫系統疾病或惡性腫瘤者。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組(40例)與治療組(40例)。其中對照組男性25例、女性15例，年齡59～89歲，平均(73.97±6.79)歲；病程1～8年，平均(5.14±1.28)年；美國紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)分級[5]：Ⅱ級15例，Ⅲ級19例，Ⅳ級6例。治療組男性23例、女性17例；年齡58～88歲，平均(74.32±6.95)歲；病程1～8年，平均(5.18±1.45)年；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例。兩組基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 入院后，兩組患者均予以吸氧、利尿劑及強心劑等常規治療，并予低脂飲食，同時對照組接受瑞舒伐他汀鈣片(浙江海正藥業股份有限公司；國藥準字H20143338；規格：每片5 mg)口服治療，劑量為10 mg/d，療程為3個月。在對照組治療基礎上，研究組加施通心絡膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司；國藥準字Z19980015；規格：每粒0.26 g)治療，劑量為4粒/次，每天3次，療程為3個月。

1.3 療效判定 根據臨床癥狀改善程度并結合NYHA分級進行療效評估[6]，分為顯效、有效、無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 實驗儀器及觀察指標 ①比較兩組臨床療效；②比較兩組治療前后血漿因子：在治療前及治療后3個月采集患者靜脈血液5 mL，采用AQT90 FLEX免疫分析儀(購自河南恒德醫療設備有限公司)測定血漿中高敏心肌肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、N末端腦鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)含量；③比較兩組治療前后神經內分泌指標：采用放射免疫法測定檢測血清中醛固酮(aldosterone,ALD)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)、血漿腎素活性(plasma renin activity,PRA)水平，上述測定試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司提供；④比較兩組治療前后血管內皮功能：采用放射免疫法測定血清中內皮素(endothelin，ET)、血栓素2(thromboxane 2，TXB2)，采用硝酸還原法測定血清中一氧化氮(nitric oxide，NO)；⑤比較兩組治療前后心功能：采用彩色多普勒超聲心動圖測量左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESd)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、心排血量(cardiac output，CO)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，連續測3個心動周期取平均值。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組(92.5% 比 72.5%)，差異有統計學意義(χ2=5.544,P=0.021)。詳見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 血漿因子比較 兩組治療后的NT-proBNP和hs-cTnT水平均較治療前下降(P<0.05)，治療前后差值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的血漿因子水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者血漿因子比較

注：NT-proBNP為N末端腦鈉肽原，hs-cTnT為高敏心肌肌鈣蛋白

2.3 神經內分泌指標比較 兩組治療后ALD、AngⅡ和PRA水平均較治療前下降(P<0.05)，治療前后差值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的神經內分泌各項數值均低于對照組 (P<0.05)。詳見表3。

2.4 血管內皮功能比較 兩組治療后的TXB2和ET水平均較治療前下降(P<0.05)，治療前后差值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的TXB2和ET水平均低于對照組(P<0.05)。兩組治療后的NO水平較治療前升高(P<0.05)，治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的NO水平高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

2.5 心功能比較 兩組治療后LVEDd和LVESd水平均較治療前下降(P<0.05)，治療前后差值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的LVEDd和LVESd水平低于對照組(P<0.05)。兩組治療后的CO和LVEF水平較治療前升高(P<0.05)，治療前后差值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的CO和LVEF水平高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表3 兩組患者神經內分泌指標比較

注：ALD為醛固酮，AngⅡ為血管緊張素Ⅱ，PRA為血漿腎素活性

表4 兩組患者血管內皮功能比較

注：TXB2為血栓素2，ET為內皮素，NO為一氧化氮

表5 兩組患者心功能比較

注：LVEDd為左心室舒張末期內徑，LVESd為左心室收縮末期內徑，CO為心排血量， LVEF為左心室射血分數

3 討論

心力衰竭為臨床上一種多發危急病癥，多由于患者冠狀動脈狹窄、心臟射血量難以滿足機體代謝需要[7]，心肌發生營養障礙和萎縮，心排血量下降，導致體循環和肺循環淤血而靜脈血回流異常，誘發心力衰竭。流行病學調查[8]統計，受老齡化進程加快及生活習慣變化等因素影響，心力衰竭患病率呈明顯上升趨勢。研究[9]認為，增強心肌收縮功能是治療冠心病心力衰竭的關鍵，瑞舒伐他汀是常用于臨床的新型羥甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑，不僅能夠通過抑制HMG-CoA還原酶活性以達強效調脂作用，亦可促進抑制類異戊二烯代謝產物的形成而抑制血管平滑肌細胞增殖，改善血管內皮功能，從而減少血栓形成。此外，瑞舒伐他汀攝入后可抑制外周血中巨噬細胞活化，下調炎性細胞因子表達，以發揮穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化進展的功效，有利于心肌收縮功能恢復。

多項研究[10-11]表明，通心絡膠囊可通過抗動脈粥樣硬化、改善微循環，抑制血栓形成、抑制炎癥反應等作用，達到改善心功能的目的。本研究結果顯示，治療組臨床療效好于對照組，且治療組經治療后的CO、LVEF水平高于對照組，LVEDd、LVESd水平低于對照組，說明通心絡膠囊與瑞舒伐他汀可發揮協同、增敏作用以控制病情發展，且能夠有效改善患者心功能，可能與通心絡膠囊具活血通絡、寧心復脈之效果，促進病情恢復有關。既往研究[12]指出，心臟微血管及其主要結構血管內皮功能障礙在冠心病心力衰竭發生、發展過程中扮演重要角色，且與心力衰竭的嚴重程度密切相關。NO和ET-1分別是由血管內皮細胞合成的舒張及收縮血管性物質，前者可為內皮細胞保持穩定的內環境，后者可通過激活鈣通道而促進Ca2+內流，促進血管平滑肌細胞收縮，故兩者在血管正常張力維持中均起著重要作用。TXB2為目前已知最強的縮血管和促血小板聚集的物質之一，其可促進大量血小板聚集、黏附形成血栓，使血管壁增厚、管腔狹窄，誘發心肌組織缺血甚至壞死。本研究對兩組治療前后血管內皮功能指標進行檢測，發現與對照組相比，治療組TXB2、ET水平明顯較低，而NO水平則明顯較高，證實聯合治療能夠通過平衡ET和NO的比例，糾正內皮功能紊亂，且可阻礙血栓形成，究其原因可能與二者共同抑制了氧自由基和ET釋放，改善心肌內環境有關。

多研究[13-14]表明，神經內分泌的細胞因子系統過度激活導致的心室重塑在心力衰竭發生發展中起到關鍵作用，以致臨床治療方法逐漸由對癥治療轉變為神經內分泌系統治療。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)是人體內重要的神經內分泌系統之一，其激活在心力衰竭早期具積極代償作用，但過度激活會造成心臟負荷加重，日久則誘發心功能惡化。RAAS主要效應物質AngⅡ通過血管緊張素受體介導，具有強烈的收縮血管作用，可作用于腎上腺皮質球狀帶，刺激ALD的合成和分泌，引起水鈉潴留。此外，過度合成的ALD可刺激轉化生長因子β分泌，加速心肌間質纖維化，同時其亦能直接作用于血管，引起血管收縮，加重心臟負荷，進而誘導心肌重構。PRA是RAAS級聯反應中的始動因子[15]，可直接促進心肌細胞凋亡，加速心間質纖維化和心肌肥大過程，從而加重心室重構。本研究發現，治療組ALD、AngⅡ、PRA水平均低于對照組，提示聯合用藥可抑制神經內分泌過度激活，改善心室重構以及能量代謝，以減輕心臟負荷。NT-proBNP主要由左心室肌細胞分泌，是一種含有氨基酸的具有生物學活性的多肽類激素，當心室容量或壓力負荷增高時其表達亦相應提高，故不僅可用于診斷與鑒別診斷，亦是療效及預后判斷指標[16]。hs-cTnT相較于cTnT具有更高的檢測靈敏度及特異性，心肌一旦受損其可通過損傷的線粒體或細胞膜進入循環，引起hs-cTnT濃度上升，故其表達水平與心衰程度呈明顯正相關，現已被廣泛應用于心力衰竭等心肌細胞損傷的診斷[17]。本研究發現，治療組經治療后的NT-proBNP、hs-cTnT水平均低于對照組，提示該治療方案可改善患者心肌損傷狀態。

綜上所述，通心絡膠囊聯合瑞舒伐他汀可有效改善老年冠心病合并心力衰竭患者血管內皮功能以及神經內分泌功能，并能明顯調節機體NT-proBNP、hs-cTnT表達水平，進而改善患者心功能，治療效果顯著。