3種內固定方式治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比

方 勇 廖中亞 王小合 孫 歡

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的60%～70%[1]。由于老年化程度增高，發病率呈明顯上升趨勢，此類骨折多發生于高齡骨質疏松患者，選擇保守治療，骨折后1年內死亡率可達15%～20%[2]，因此手術固定被認為是股骨粗隆間骨折治療的首選，但不同的固定方式均有優缺點[3-4，6,17]。本研究回顧性分析69例高齡股骨粗隆間骨折患者的手術情況及療效，為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年5月亳州市人民醫院收治的69例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據內固定方式不同分為Intertan組(23例)、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘 (proximal femoral nail antirotation blade，PFNA) 組(23例)及動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)組(23例)。以上3組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折分型及基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P0.05)，詳見表1、2。各患者基礎疾病均給予相關內科診治，病情允許后予以手術。病例選擇標準：①年齡≥60歲，且為新發骨折，結合病史及術前X線片能夠確診為股骨粗隆間骨折者；②骨折前患者可以正常行走；③患肢局部皮膚無感染、破潰；④無明顯手術禁忌證者。排除標準：病理性骨折，局部存在開放性傷口者，骨折前就存在患髖功能障礙者，機體功能差不能耐受手術者，術后與手術無關的死亡患者。

表1 3組患者的性別、年齡、致傷原因及骨折分型比較

表2 3組患者基礎疾病比較(例)

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者入院后完善術前檢查，對癥治療，加強護理，預防臥床并發癥，排除手術禁忌證，盡早手術。

1.2.2 手術過程 麻醉滿意后安置患者于骨科牽引床上，患肢內收內旋牽引復位，復位不佳者結合相關復位技巧(如用直徑3.0 mm克氏針2枚鉆入骨折近端輔助復位，或用骨撬、骨膜剝離器撬撥復位等)，C形臂X 線機監視下復位滿意后手術野常規消毒鋪巾。PFNA組：于患肢股骨大粗隆近端作一切口，分離軟組織并觸摸大粗隆頂點，C形臂X線機透視下確認進針點，沿股骨髓腔方向鉆入導針，沿導針方向用空心鉆作股骨近端擴髓，瞄準器安裝合適規格的PFNA主釘輕柔插入髓腔，C形臂X線機透視下確定主釘深度合適后在瞄準器導引下分別置入螺旋刀片和遠端鎖釘，拆除瞄準器后安裝尾帽，詳細過程參照文獻[5]。Intertan組：于患肢股骨大粗隆近端作一切口，分離軟組織并觸摸大粗隆頂點，C形臂X線機透視下確認進針點，沿股骨髓腔方向鉆入導針，并在導針指引下作近端擴髓，深度至小粗隆，置入合適規格的Intertan主釘，透視確認主釘深度合適后在聯合套筒引導下分別置入股骨頸內的拉力螺釘和加壓螺釘，并在瞄準器導引下置入遠端鎖釘，最后安裝尾帽，詳細過程參考文獻[6]。DHS組：取股骨大粗隆下外側作一縱行切口，分離軟組織并暴露股骨近端外側皮質，C形臂X線機透視下應用定位導向器將導針鉆入股骨頸內，確認導針位置合適后沿導針進行擴孔，選擇合適長度髖螺釘旋入，安裝外側鋼板并置入合適長度的遠端螺釘，詳細過程參考文獻[7]。詳見圖1～3。

1.2.3 術后處理 ①術后予以止痛等對癥治療，加強護理預防臥床并發癥；②注意觀察切口情況；③應用低分子肝素及雙下肢氣壓泵預防下肢靜脈血栓；④術后常規復查患髖X線片，了解骨折復位及內固定位置情況；⑤術后指導患者屈膝、屈髖及踝泵運動，指導患者咳嗽咳痰；⑥術后定期門診隨診，根據骨折愈合情況指導患者康復鍛煉。

1.2.4 觀察指標、評定標準 比較3組患者術中出血量、手術時間、圍手術期并發癥(如髖內翻，下肢靜脈血栓，內固定松動，肺部感染)、手術切口長度。術后6個月根據髖關節Harris評分標準[8]評價髖關節功能[優秀：90～100分，良好：80～89分，尚可：70～79，差：<70分]，優良率=[(優秀例數+良好例數)/總例數]×100%，比較3組患者髖關節功能優良率。

2 結果

Intertan組、PFNA組及DHS組手術時間、切口長度、術中出血量差異有統計學意義(P<0.05)，Intertan組及PFNA組的手術時間、切口長度、術中出血量均優于DHS組。詳見表3。

術后6個月隨訪時，PFNA組(86.95%)、Intertan組(91.30%)及DHS組(60.87%)髖關節功能評分優良率差異有統計學意義(χ2=7.707，P=0.021)；PFNA組(χ2=4.059，P=0.044)的優良率高于DHS組，但比較無顯著統計學意義(P0.017)；Intertan組(χ2=5.855，P=0.016)優良率高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.017)；PFNA組與Intertan組優良率差異無統計學意義(χ2=0.2244,P=0.6357)。詳見表4。

圍手術期并發癥發生率，PFNA組(8.70%)、Intertan組(4.35%)、DHS組(34.78%)比較差異有統計學意義(χ2=7.251，P=0.027)；PFNA組(χ2=4.600，P=0.032>0.017)圍手術期并發癥發生率低于DHS組，但比較無顯著統計學意義；Intertan組(χ2=6.769，P=0.009)圍手術期并發癥發生率均低于DHS組，差異有統計學意義(P<0.017)；PFNA組與Intertan組間圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.357,P=0.550)。詳見表5。

表3 3組患者術中出血量、手術時間、切口長度比較

注：與DHS組比較，*P<0.05

表4 3組患者術后髖關節功能評分比較(例)

表5 3組患者圍手術期并發癥比較(例)

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于高齡患者，且多伴有骨質疏松，常遭遇輕微暴力即可導致骨折。高齡患者多伴有不同程度的基礎疾病，機體功能降低，骨折后保守治療并發癥多?，F在認為若無明顯手術禁忌證，應盡早手術治療[9]。手術固定方式較多，應根據骨折類型選擇不同的方式。Evans提出將股骨粗隆間骨折分為穩定型和不穩定型，穩定型骨折包括Ⅰ型(順行大小粗隆間骨折無移位)和Ⅱ型(順行大小粗隆間骨折輕度移位，復位后內側皮質可以支撐)；不穩定型骨折包括Ⅲ型(不能復位的粉碎小粗隆，不能滿足內側皮質支撐)、Ⅳ型(Ⅲ型復合大粗隆骨折)以及Ⅴ型(逆粗隆間骨折)。有研究[10]認為，DHS適合于穩定型的粗隆間骨折；王煒等[11]及郭曉亮等[12]認為，髓內固定系統更加適用于骨質疏松的不穩定型的股骨粗隆間骨折。隨著技術的發展，PFNA及Intertan在治療股骨粗隆間骨折具有較大的優勢，被認為是股骨粗隆間骨折手術治療的主要技術[13]。

DHS較早應用于股骨粗隆間骨折，其滑動螺釘能夠通過在套筒中的滑動起到動力加壓作用，增加了骨折斷面之間的壓力和接觸面積，外側鋼板具有靜力加壓作用。DHS曾一度被視為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”，但DHS存在一定的局限性[14-15]：DHS屬偏心固定，力臂較長，應力集中，DHS設計的股骨頭頸內螺釘僅為1枚普通螺釘，其抗旋轉性和把持力較差。所以應用DHS治療股骨粗隆間骨折時對骨折類型有嚴格要求，當股骨近端內側或外側皮質缺損時，易出現皮質壓縮，特別是骨質疏松的高齡患者，可出現松動、斷釘、斷板等不良后果。而PFNA和Intertan設計有所改進，二者均為髓內固定，較DHS受力力臂短。PFNA螺旋刀片的設計使其在進入股骨頸時自動旋轉，保留了骨量，增加了與骨質接觸面積，使骨質更大限度地填充于刀片空隙內，增加其在股骨頸中的把持力和抗剪切力[16]，另外螺旋刀片尾部為橢圓形，結合主釘可有效防止骨折塊旋轉。Intertan在頭頸釘的設計是2枚螺釘，為拉力螺釘和加壓螺釘，二者聯合交鎖，避免了傳統股骨近端髓內釘2枚獨立螺釘易發生的“Z字效應”[17]。2枚螺釘的聯合交鎖將二者之間的旋轉應力轉化成線性加壓應力，不僅增加了骨折斷端的初始加壓效果[6]，而且增加其抗旋轉性和穩定性。以上PFNA和Intertan的設計特點使其把持力和抗旋轉性要強于DHS，從而允許患者術后早期活動[18]，降低臥床并發癥發生率，并減少內固定失效等不良結果的發生。本研究結果顯示，PFNA組、Intertan組并發癥發生率低于DHS組，且PFNA組、Intertan組術后6個月髖關節功能評分優良率高于DHS組。

另外，由于DHS屬髓外固定，當其外側鋼板置入時需較大的手術切口和較廣泛的軟組織剝離，而PFNA和Intertan均屬髓內固定，可微創置入，手術切口較小，不需廣泛剝離軟組織和骨膜，手術創傷小、術中出血少。本研究結果顯示，PFNA組和Intertan組手術切口小于DHS組，術中出血量少于DHS組，手術時間短于DHS組。

綜上，Intertan、PFNA相對于DHS操作簡便，手術創傷小，手術時間短，并發癥少，術后髖關節功能恢復快。結合高齡股骨粗隆間骨折患者中多為不穩定型骨折，所以高齡股骨粗隆間骨折采用Intertan、PFNA治療具有一定優勢。