促甲狀腺激素水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件的關系

楊光耀 燕 威

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是常見冠心病類型，包括不穩定心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)，占冠心病的30%～40%，且近年來ACS發病率逐漸上升[1-2]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)因其手術操作簡單、創傷小、術后恢復速度快，且可快速開通病變血管等優勢目前已成為ACS治療的首選，明顯減少了ACS患者心臟損害，降低了死亡風險[3]，但仍有部分患者術后可能出現再狹窄[4]。目前，尚未完全明確影響非ST段抬高型ACS患者PCI術預后的危險因素，近年來發現亞臨床甲狀腺功能異常可能是引起心血管疾病惡化的原因[5]，正常范圍內促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的變化與血脂、血壓的變化存在密切聯系[6]。但TSH對非ST段抬高型ACS患者PCI術預后的影響尚不甚明確。基于此，為探討TSH與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件發生的關系，對184例非ST段抬高型ACS患者的臨床資料展開了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年12月于亳州市人民醫院行PCI術治療的184例非ST段抬高型ACS患者的臨床資料。納入標準：年齡>18歲；根據癥狀、心電圖改變及心肌酶譜確診為ACS，包括UA、NSTEMI，且經冠脈造影證實至少存在1條血管狹窄程度超過75%；入院后接受PCI術治療；入院后均完成TSH水平檢測；甲狀腺功能正常；臨床及隨訪資料完整。排除標準：穩定性心絞痛或其他原因所致心絞痛者；STEMI；PCI術中出現心源性休克等嚴重并發癥者；合并肝腎功能器質性障礙者；合并惡性腫瘤者；合并心肌病、先天性心臟病及心臟瓣膜病者；合并自身免疫功能障礙者；合并結締組織疾病者；口服碘劑、甲狀腺素片或其他影響甲狀腺功能藥物者；既往無甲狀腺功能異常病史；甲狀腺切除或部分切除術后患者；合并垂體下丘腦病變者；妊娠或哺乳期女性；臨床資料不完整者。按患者入院時TSH水平分為A組(TSH為0.45～1.49 mIU/L，n=71)、B組(TSH為1.50～2.49 mIU/L，n=59)、C組(TSH為2.50～3.49 mIU/L，n=36)、D組(TSH為3.50～4.49 mIU/L，n=18)。所有患者均隨訪至2018年6月。

1.2 方法 收集所有患者的病例資料。包括年齡、性別、基礎疾病、吸煙史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、心功能分級、冠脈病變數目、置入支架數目、住院期間服藥情況及隨訪心臟不良事件發生情況等。心臟不良事件包括死亡(心源性死亡)、非致死性心肌梗死或再次血運重建、心力衰竭再入院、腦卒中再入院及再發心絞痛等。

1.3 相關診斷標準及定義 ①TSH：TSH處于正常范圍(0.45～4.50 mIU/L)，甲狀腺功能正常，且T3、T4水平正常。②吸煙史：每日吸煙數目超過1支且持續時間超過1年為有吸煙史。③血脂紊亂：TC>5.17 mmol/L為增高，TG>1.69 mmol/L為增高，HDL-C<1.03 mmol/L為降低，LDL>3.10 mmol/L為增高，TC和/或TG水平升高及HDL-C水平降低為血脂紊亂。④高血壓：靜息狀態下連續測定2次肱動脈收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或存在高血壓病史，且在服用抗高血壓藥物。⑤糖尿病：隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PG)≥11.1 mmol/L。⑥心功能分級：參照紐約心臟病學會相關標準[7]。Ⅰ級：患心臟病，但日常活動不受限，一般體力活動不會引起氣喘、心悸、心絞痛或過度疲勞；Ⅱ級：患心臟病，輕度體力活動受限，休息時無自覺癥狀；Ⅲ級：患心臟病，體力活動明顯受限，休息時無癥狀；Ⅳ級：患心臟病，無法從事任何體力活動，休息時有心力衰竭癥狀，且在體力活動后加重。

2 結果

2.1 4組患者基線情況比較 4組患者性別、年齡、基礎疾病、ACS類型、HDL-C水平、血壓、冠脈病變數目、置入支架數目、服藥情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，TC、TG及心功能分級比較差異有統計學意義(P<0.05)，D組患者TC、TG均高于A、B、C組，其心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級所占比例高于A、B、C組(P<0.05)。詳見表1。

表1 4組患者基線情況比較

表1續

資料A組(n=71)B組(n=59)C組(n=36)D組(n=18)F/χ2值P值冠脈病變數目[例(%)]1.2130.976 單支26(36.62)21(35.59)12(33.33)5(27.78) 雙支28(39.44)21(35.59)13(36.11)7(38.89) 三支17(23.94)17(28.81)11(30.56)6(33.33)置入支架數目(個)1.21±0.201.32±0.231.31±0.221.14±0.161.5120.135服藥情況[例(%)] 阿司匹林71(100.00)59(100.00)36(100.00)17(94.44)0.3240.946 氯吡格雷70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2910.731 ACEI/β受體阻滯劑33(46.48)30(50.85)18(50.00)9(50.00)0.2830.963 他汀類70(98.59)58(98.31)35(97.22)17(94.44)1.2920.731

注：ACS為急性冠狀動脈綜合征，UA為不穩定心絞痛，NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑

2.2 組患者隨訪不良心臟事件發生情況比較 4組患者心肌梗死血運重建、心力衰竭再入院、心臟不良事件總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，上述不良反應發生率比較，D組最高，但4組患者隨訪死亡率、腦卒中再入院率、再發心絞痛率比較差異無統計學意義(P>0.05)。 詳見表2。

表2 4組患者隨訪不良心臟事件發生情況比較[例(%)]

2.3 TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件發生的關系 以術后不良事件發生為因變量，以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量。將自變量行二分類賦值，賦值如下：TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、TG(≤1.69 mmol/L=0，>1.69 mmol/L=1)、心功能分級(Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1)。以TSH為0.45～1.49 mIU/L組作為對照，進行Cox分層分析，結果發現，正常范圍內TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件發生呈明顯線性相關。經年齡、性別校正及多因素(TC、TG、心功能分級)校正后，TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件率仍呈明顯線性關系(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

非甲狀腺異常的全身性疾病可導致甲狀腺功能檢出出現異常，一般稱作“正常甲狀腺機能病態綜合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)”，手術、禁食等可能引起ESS，且ACS患者常伴不同程度甲狀腺激素變化[8-9]。程小兵等[10]研究發現，心肌梗死及嚴重慢性收縮性心力衰竭患者均可伴血循環內甲狀腺激素發生改變。Chyrchel等[11]報道，冠心病人群中，正常范圍內TSH水平的改變與患者心血管死亡發生密切相關。有研究[12]指出，甲狀腺激素水平變化與動脈粥樣硬化及心肌梗死的發生有關，同時可調節多項細胞功能，影響細胞代謝、蛋白質合成及物質轉運等。但對TSH與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件發生的關系尚不甚明確。

目前，已知甲狀腺激素對人體心血管系統影響廣泛，其可直接作用于心肌細胞，并與甲狀腺激素受體結合，促進心肌細胞肌質網釋放鈣離子，激活心肌收縮相關蛋白，提升心肌收縮功能[13]，而當甲狀腺功能減退時，交感神經系統興奮性降低，導致心動過緩，加劇動脈粥樣硬化，可能增加心肌梗死發生風險[14]。TSH為垂體所分泌的促進甲狀腺生長及機能的激素類型，屬糖蛋白，可促進T3、T4合成，強化碘泵活性，增加過氧化物酶活性，促進甲狀腺球蛋白合成及絡氨酸碘化，促進甲狀腺上皮細胞代謝及細胞內核酸、蛋白質合成[15]。本研究按照非ST段抬高型ACS患者入院TSH水平分為4組，所有患者TSH水平均在正常范圍內，結果發現，TSH水平為3.50～4.49 mIU/L的D組患者TC、TG均較A、B、C組明顯上升，與冀玉婷等[16]提出的正常范圍內TSH水平與TC、TG、LDL-C呈正相關結論相似，但不完全一致，考慮到非ST段抬高型ACS患者受冠脈粥樣硬化的影響，其自身血脂譜存在一定程度異常，且本組大部分患者均選用他汀類藥物進行降脂治療，可能對血脂產生一定的影響，導致出現上述差異。同時D組患者心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級所占比例高于其余3組，心功能分級為衡量非ST段抬高型ACS患者心功能受損程度的常用指標，一般心功能分級越高，通常提示患者心功能受損越嚴重，PCI治療效果越差，患者不良事件發生風險越高，而正常范圍TSH水平上調患者心功能分級較高，考慮到正常范圍TSH水平上調可能對患者心臟功能產生一定的負面影響。

陳解忠等[17]研究發現，女性人群TSH水平的變化與心血管不良事件有關，而男性人群無此類相關性。也有學者指出，TSH<0.1 mIU/L時，患者冠脈事件發生率上升[18]。也有研究報道，亞臨床甲狀腺功能亢進可能增加急性心肌梗死發生風險[19]。而本研究4組患者均完成PCI術后6個月隨訪調查，對心臟不良事件發生情況進行監測發現，D組各項不良事件發生率均略高于A、B、C組，其中心肌梗死血運重建、心力衰竭再入院及總心臟不良事件發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示TSH對非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件發生存在一定的影響，且進一步進行Cox風險分層分析，以TSH水平為0.45～1.49 mIU/L的A組患者作為對照，并矯正年齡、性別、吸煙史、血脂等因素對結果的影響，發現正常范圍內TSH水平的變化與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良心臟事件發生率呈正相關，推測TSH水平對非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良心臟事件發生的影響主要包括以下幾個方面：其一，TSH水平與患者血脂水平存在一定的正相關關系，而血脂水平持續上升，可能增加冠脈事件發生風險，增加心血管不良事件發生風險；其二，TSH受體不僅可表達于甲狀腺組織，同時可表達于心肌細胞及內皮細胞，其表達上調，可能影響血管內皮功能及心臟功能，導致心臟不良事件發生，影響非ST段抬高型ACS患者PCI預后[20]；此外，TSH可直接作用于心血管系統，導致其結構及功能發生改變，通過影響血流動力學、調節交感腎上腺素能系統，產生β-腎上腺素樣作用，提升腎上腺素活性，導致兒茶酚胺與受體親和力，直接影響心血管細胞功能，導致動脈粥樣硬化進展。

綜上，正常范圍內TSH水平與非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良心臟事件發生率呈正相關，但本研究納入樣本數較少，且受到隨訪條件的限制，同時目前針對其確切機制的研究較少，對TSH對非ST段抬高型ACS患者PCI術后不良事件的確切影響機制，尚待更多基礎實驗進行探索及證實。