高血壓左心室肥厚與肥厚型心肌病患者體表心電圖表現及鑒別分析

韋迎娜 韓圣娜

原發性高血壓為一種以體循環動脈壓力增高為主要癥狀的臨床綜合征，高血壓左心室肥厚(hypertensive left ventricular hypertrophy,H-LVH)患者交感神經活性增高，迷走神經活性降低，自主神經功能失調會導致血壓變異性(blood pres-sure variability,BPV)增高，而BPV無規律、波動大且處于較高水平時可引起血管內皮損傷，加重左心室肥厚。因此，LVH為原發性高血壓最常見靶器官損傷，是各種心血管并發癥的獨立危險因素[1-2]。肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是臨床表現與H-LVH相似的常見老年疾病，HCM超聲心動圖多具有左心室重度向心性肥厚表現，其最大左室厚度較H-LVH大，但兩者沒有明確分界線，12導聯心電圖(electrocardiogram,ECG)通常是疑診HCM時首選的最基本檢查，但目前臨床關于ECG具體復極指標在H-LVH及HCM間差異的研究較少[3-4]。本研究對H-LVH、HCM的ECG表現進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年11月至2017年11月海南省第三人民醫院心內科收治的H-LVH(60例)、HCM(40例)患者為研究對象，均符合相關診斷標準[5]。排除標準：合并冠心病、主動脈瓣膜病變、先天性心臟病、淀粉樣變、起搏器置入史，H-LVH組排除家族HCM病史，HCM組排除已行心肌消融術者。其中H-LVH組男性35例，女性25例，年齡62～75歲，平均(67.30±1.12)歲，高血壓病程3～24年，平均(13.25±1.34)年；HCM組男性24例，女性16例，年齡61～76歲，平均(67.29±1.14)歲，高血壓病程2～25年，平均(13.28±1.30)年。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查方法 患者取仰臥位，平穩呼吸后均進行標準12導聯ECG檢查，儀器型號為ECGLAB型，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，由同一名檢查醫師測量ECG，反復檢查3次，并進行分析。

1.2.2 各ECG指標定義及測定方法 參照盛新建等[6]的方法。①QTe間期：從QRS的起點至T波終點的時程，T波終點定義為T波降支最陡處的切線與基線的交點。基線為所測量QRS波的TP段中點與前一個QRS波TP段中點的連線；②QTp間期：從QRS起點至T波波峰的時程，對于T波雙向或倒置T波，QTp就是從QRS起點至T波的最低點；③Tp-e間期：從QTe間期到QT-p間期的差值；采用Bazett公式計算矯正的QTp間期及QTe間期、矯正的Tp-e間期(cTp-e)，cQTp=QTp/(RR)1/2，cQTe=QTe/(RR)1/2，cTp-e=Tp-e/(RR)1/2，RR間期為所測QT間期或Tp-e間期所在R波與前一個R波之間的時程；④異常Q波：應用3個不同定義標準分別測量，除aVR外至少在2個導聯上滿足，標準1：Q波>1/3的R波幅度和/或時程>0.04 s；標準2：Q波>1/4的R波幅度和/或時程>0.04 s；標準3：Q波幅度>3 mm和/或時程>0.04 s。⑤T波倒置：應用3個不同的定義標準分別測量，標準1：任一導聯上T波深度>10 mm，標準2：除aVR、V1和V2導聯外至少2個導聯T波深度>3 mm，標準3：除aVR、V1、V2導聯外至少2個導聯T波深度>1 mm。詳見圖1。

圖1 體表ECGQTp、QTe、Tp-e及RR間期測量方法

1.3 觀察指標①對比兩組患者胸前導聯(V5、V6導聯)、肢體導聯(Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF)的T波峰與末間期(Tp-e間期)的差異性及ROC曲線下面積(area under curve,AUC)；②比較兩組患者最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期；③分析異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性；④分析H-LVH與HCM患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度相關性。

2 結果

2.1 各胸前導聯、肢體導聯的Tp-e間期比較 HCM患者胸前V5、V6及肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期較H-LVH延長(P<0.05)，分別延長14、15、18、17、11、13 ms。詳見表1。

2.2 各指標曲線下面積比較 將不受年齡、性別影響的指標列出進行分析，包括Ⅱ、V6、aVR、aVF導聯的Tp-e間期，Ⅲ導聯的cQTe間期，aVF、Ⅱ、aVR導聯的cTp-e間期。ROC曲線下面積顯示，Ⅱ導聯的Tp-e間期的ROC面積最大，為0.805。詳見表2。

表1 各胸前導聯、肢體導聯的Tp-e間期比較

注：“差值”表示兩組平均值之差，“-”表示兩組差異無統計學意義未計算差值

表2 各指標將HCM從H-LVH中鑒別出來的曲線下面積比較

2.3 最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期比較 HCM組最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期延長(P<0.01)，分別延長14、12、8 ms。詳見表3。

表3 兩組患者Tp-e間期比較

注：“差值”表示兩組平均值之差

2.4 異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性分析 異常Q波標準2診斷HCM的敏感性、特異性高于標準1、標準3；T波倒置的標準2診斷HCM的敏感性、特異性高于標準1、標準3；滿足Ⅱ導聯的Tp-e間期>75 ms、異常Q波、T波倒置中任一條對診斷HCM具有較好的敏感性及特異性，達58.8%、92.0%。詳見表4。

表4 異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性分析(%)

2.5 最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度的相關性 H-LVH患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度均無相關性(P>0.05)，而HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度存在相關性(P<0.05)，回歸方程分別為Y=3.71X+345，Y=3.54X+274，Y=2.22X+334，Y=2.24X+423。詳見表5。

表5 兩組患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTp與最大左室壁厚度的相關性

3 討論

近年來，我國心血管疾病發病率呈逐年增高趨勢，早期HCM與H-LVH可能會被同時發現，臨床診療困難[7]。在LVH的診斷上，傳統ECG檢測具有無創、可重復性強等優點，與ECG檢測相比，超聲心動圖盡管檢測率高，但檢測成本也相應增加[8]。尤其在基層醫院，ECG診斷H-LVH有較大空間，同時ECG也是疑診HCM時首選最基本檢查，甚至有時ECG異常是HCM患者的唯一表現，常見的有復極化異常、左室肥厚、左房異常、異常Q波、右房肥大、PR間期延長、房顫及束支傳導阻滯等[9]。研究[10-11]顯示，Tp-e(T波波峰到T波終點的時程)可作為反映跨室壁復極離散的指標，且Tp-e能預測長QT綜合征、HCM的心律失常發生風險，而Cornell-QRS指數、Sokolow-Lyon與增加的心血管事件發生率及病死率有關。

本研究中HCM患者胸前V5、V6及肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期較H-LVH延長，因此體表ECG中V5、V6及Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF導聯的Tp-e間期對將HCM從H-LVH中鑒別出來有一定價值，這與張劉燕等[12]、傅樺[13]的研究結果相似。此外，本組結果顯示在Ⅱ、V6、aVR、aVF導聯的Tp-e間期，Ⅲ導聯的cQTe間期，aVF、Ⅱ、aVR導聯的cTp-e間期共8項不受年齡、性別影響的指標中，Ⅱ導聯的Tp-e間期將HCM從H-LVH中鑒別出來的ROC面積最大，為0.805，且HCM組的最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期較H-LVH患者分別延長14、12、8 ms，因此Ⅱ導聯的Tp-e間期及最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期對HCM具有較高診斷價值。

電生理研究顯示，心室間隔除極產生QRS波起始向量，室間隔肥厚除極延緩可造成異常Q波，同時在心肌肥厚時，心室除極時間延長，當心室除極尚未結束，較早除極的心室肌已開始復極，除極與復極向量方向相反，使QRS向量與ST-T向量方向相反，而出現左室電壓顯著增高，ST段下移及T波倒置[14]。本研究中異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性最高達20.0%、33.8%，特異性最高達95.5%、83.5%,Ⅱ導聯的Tp-e間期>75 ms診斷HCM的敏感性、特異性達54.4%、95.1%，滿足Ⅱ導聯的Tp-e間期>75 ms、異常Q波、T波倒置中任一一條對診斷HCM的敏感性及特異性達58.8%、92.0%，這與郭曉琳等[15]的研究結果相似，因而異常Q波、T波倒置及Ⅱ導聯的Tp-e間期均對HCM具有較好診斷價值。此外本組結果也顯示HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度存在輕度相關性，因此最大QTe、QTp、cQTe、cQTe對HCM的鑒別診斷亦有一定價值。

綜上所述，體表ECG中胸前V5、V6及肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期，最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期等均對HCM及H-LVH的診斷有一定幫助，尤其是Ⅱ導聯的Tp-e間期將HCM從H-LVH中鑒別出來價值較高，此外異常Q波及T波倒置均有一定輔助診斷價值，值得在臨床推廣應用。