2型糖尿病患者尿白蛋白水平及其影響因素分析

王榕楓 鄒玲梅 歐紅芹

糖尿病腎病的病因及發病機制復雜，與糖脂代謝紊亂、遺傳因素、腎小球血流動力學改變、氧化應激反應、炎癥反應、內皮功能紊亂、微血管病變等因素密切相關，在上述因素的共同作用下最終可致腎臟形態學改變，引發腎小球硬化[1]。研究[2]指出，微量白蛋白尿不僅被證實是廣泛的微血管損害的早期標志，同時也被認為是糖尿病腎病早期病變和疾病進展的最好的臨床指標。相關研究[3-4]結果表明，白蛋白尿除與血糖、血脂代謝紊亂有關外，患者體內的血尿酸水平也存在明顯異常。本研究旨在分析2型糖尿病患者的尿白蛋白水平與血尿酸、血糖、血脂、血壓之間的關系，探討其中可能存在的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2017年4月在蚌埠市第三人民醫院住院的168例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男性119例，女性49例，年齡16～85歲，病程1 d～30年。入選標準：①符合2型糖尿病診斷標準[5]；②具有正常的語言及溝通能力；③對此次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①2型糖尿病以外的其他類型糖尿病；②慢性腎炎綜合征、先天性腎功能障礙；③泌尿道感染、痛風；④惡性腫瘤；⑤凝血異常；⑥精神障礙；⑦糖尿病急性并發癥；⑧近2個月內使用過降尿酸、利尿藥物。

1.2 方法 所有患者入院后均測量身高、體質量及安靜狀態下右上臂2次血壓平均值；禁食12 h后至次日清晨，空腹抽取靜脈血送檢。實驗室檢測指標包括血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 h尿白蛋白排泄量、尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rates，UAER)等。根據UAER、24 h尿白蛋白量將168例2型糖尿病患者分成3組，分別為正常白蛋白尿組63例、微量白蛋白尿組58例、大量白蛋白尿組47例。分析比較3組患者血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等各項生化指標之間的差異。

1.3 觀察指標 微量白蛋白尿：UAER 20～200 μg/min或24 h尿白蛋白排泄量30～300 mg；大量白蛋白尿：UAER >200 μg/min或24 h尿白蛋白排泄量>300 mg；微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組均為異常白蛋白尿組。高血尿酸血癥：男性>0.42 mmol/L，女性>0.35 mmol/L。高尿酸血癥發生率=高尿酸血癥發生例數/總例數×100%

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 正常白蛋白尿組患者體質指數低于微量白蛋白尿組(P<0.05)；正常白蛋白尿組患者糖尿病病程、收縮壓水平均低于微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組(P<0.05)；微量白蛋白尿組患者的糖尿病病程以及收縮壓水平均低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組患者血尿酸及血糖比較 正常白蛋白尿組患者的血尿酸、高尿酸血癥發生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于其他兩組(P均<0.05)；微量白蛋白尿組患者的血尿酸水平低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表2。

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

表2 3組患者血尿酸及血糖比較

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

2.3 3組患者血脂比較 正常白蛋白尿組患者的三酰甘油、總膽固醇均低于微量白蛋白尿組與大量白蛋白尿組(P均<0.05)；微量白蛋白尿組患者的三酰甘油水平低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組患者血脂比較

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

2.4 2型糖尿病患者UAER與相關指標的Pearson相關分析及多元線性回歸分析 Pearson相關分析結果顯示，UAER與血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇呈正相關(P<0.05)；將上述因素作為自變量納入到多元線性回歸分析中結果顯示，UAER與血尿酸、糖化血紅蛋白、三酰甘油水平呈正相關(P<0.05)。詳見表4。

表4 2型糖尿病患者UAER與相關指標的Pearson相關分析及多元線性回歸分析

2.5 白蛋白尿異常影響因素的多因素logistic回歸分析 以有無白蛋白尿異常為因變量(正常=0，異常=1)，在調整了性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血尿酸等因素后，結果顯示，糖尿病病程越長、收縮壓、三酰甘油及血尿酸水平越高是白蛋白尿異常的危險因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 白蛋白尿異常影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

微量白蛋白尿是持續糖代謝異常與早期腎血流動力學異常的結果[6]。UAER是早期糖尿病腎病診斷的重要指標，當UAER在20～200 μg/min時，尿常規測定尿白蛋白值多是陰性，然而此時已發生腎小球基底膜增厚、基底膜電荷屏障損傷。因此，為預防或延緩2型糖尿病病情進展，避免終末期腎病等嚴重并發癥的發生，早期檢測和發現白蛋白尿異常對改善患者預后意義重大。

尿酸是嘌呤的代謝產物，75%經腎臟排出，其余經消化道分解或排泄。尿酸排泄減少或生成過多均可導致血尿酸水平上升，引發高尿酸血癥。近年來，相關研究[7]已證實高尿酸血癥與代謝綜合征相關。2項大型前瞻性研究[8-9]結果表明，血尿酸與糖尿病患者微量白蛋白尿、大量白蛋白尿具有密切相關性，血尿酸是糖尿病進展至糖尿病腎病的高危因素。也有研究[2,10]表明，血尿酸本身就會導致腎臟病變，并可使原有腎臟疾病加重。高尿酸血癥可通過引起內皮功能紊亂、間質炎性反應、血管平滑肌細胞增生、氧化應激反應等，從而起到腎臟毒性作用，引起入球小動脈硬化、腎小管纖維化等[11]。本次研究結果指出，2型糖尿病患者的白蛋白尿水平與血尿酸水平存在密切相關性，提示尿酸可能參與了糖尿病的發病及病情進展過程。另外，糖化血紅蛋白、三酰甘油作為糖尿病患者白蛋白尿異常的危險因素，目前已得到大量研究[12-13]證實。因此，積極控制2型糖尿病患者的血尿酸、血糖及血脂水平具有重要意義。

本研究對2型糖尿病患者白蛋白尿異常的多因素分析結果顯示，血尿酸、糖尿病病程、收縮壓、三酰甘油是白蛋白尿異常的影響因素，與高超等[2]、陳凱等[14]研究結果一致。血尿酸升高可致胰島β細胞內發生尿酸結晶沉積，使胰島β細胞功能受到損傷，從而使糖尿病病情加重，而糖尿病本身可致高胰島素血癥發生，使尿酸排泄受到影響，引起腎損害，導致血尿酸水平升高，糖尿病病情進一步加重，進而形成惡性循環。此外，隨著糖尿病病情的加重、病程的延長，可致血尿酸水平明顯升高，血管內皮損傷逐漸加重，導致尿白蛋白形成、腎小球硬化、腎小球濾過率功能下降[15]。研究[16]指出，尿白蛋白增加可導致糖尿病患者收縮壓明顯升高，而升高的血壓又加速了腎小球硬化。高三酰甘油通過增加尿白蛋白的排出，進一步加速對腎臟的損害作用。因此，對于2型糖尿病患者，應加強對血尿酸、血脂、血壓水平的監測，以便于早期給予有效的干預措施，延緩糖尿病病程進展。

本研究中對影響糖尿病患者尿白蛋白、血尿酸、血糖、血脂及血壓等指標的因素如飲食、治療方案等未加以控制；選取住院患者為研究對象，結論能否外推尚待驗證。

綜上所述，2型糖尿病患者的白蛋白尿產生、腎功能下降與血尿酸水平具有密切相關性，血尿酸可用于預測微量白蛋白尿的產生。此外，在2型糖尿病腎病的發生及發展過程中，血糖、血脂、血壓也參與其中。因此，對于2型糖尿病患者，臨床需加強對其血尿酸、血糖、血脂及血壓水平的監測，以便早期預防、早期治療糖尿病腎病，從而改善預后。