小兒結核性腦膜炎及病毒性腦膜炎腦脊液細胞學變化對比

陳玫， 楊賽， 馮枚

腦膜炎是常見的中樞神經系統感染性疾病，病情復雜、癥狀嚴重，具有較高的致死率與致殘率，臨床上比較常見的為結核性腦膜炎與病毒性腦膜炎[1]。結核性腦膜炎是結核性疾病中最嚴重的病型，多見于5歲以下的兒童，是由結核菌侵犯腦膜、腦實質導致的炎癥反應[2]。病毒性腦膜炎是由多種病毒引起的顱內急性炎癥，病原體種類繁多，診斷困難，常誤診成結核性腦膜炎，嚴重危及患兒的生命安全。因此，提高小兒結核性腦膜炎與病毒性腦膜炎的鑒別診斷的正確率對臨床治療具有重要意義。腦脊液細胞學檢查是鑒別診斷病毒性腦膜炎與結核性腦膜炎的有效方法，本文擬對上述兩種不同類型腦膜炎患兒的腦脊液細胞學比重進行對比分析，以期為臨床診斷治療提供重要的理論參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月至2016年12月湖南省兒童醫院收治的結核性腦膜炎和病毒性腦膜炎各20例，分別為結核組和病毒組。結核組中男8例，女12例；年齡6個月至7歲，平均年齡(3.78±0.52)歲。病毒組中男6例，女14例；年齡5個月至7歲，平均年齡(3.56±0.44)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《兒科學》第8版中小兒結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合小兒結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎的診斷標準；(2)年齡5個月至7歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管及肝腎障礙者、認知功能障礙者、血液性疾病及過敏性疾病者。

1.5 檢測方法 兩組患兒入院3 d內均接受腰穿采集腦脊液3 mL，將0.5 mL腦脊液加入FMU-5微型腦脊液細胞玻片離心沉淀器中，在800 r/min下離心5 min，使腦脊液細胞收集于玻片上，邁-格-姬染色細胞玻片8 min，干燥后在顯微鏡下觀察計數，并于治療后2周第二次行腦脊液細胞學檢查。診斷結核性腦膜炎的患兒于治療后4周再行腦脊液細胞學檢查。

1.6 觀察指標 (1)分析兩組患兒腦脊液小淋巴細胞、淋巴樣細胞、轉化淋巴細胞、激活單核細胞、嗜中性粒細胞的百分比情況。(2)檢測兩組患兒的血清白蛋白(CALB)、腦脊液白蛋白(SALB)及腦脊液白蛋白指數(CALB指數)，CALB采用溴甲酚綠法(日本強生250型全自動生化分析儀)，SALB采用免疫比濁法，CALB指數=(CALB/SALB×10-3)。(3)評估兩組患兒的血腦屏障損傷程度：腦脊液白蛋白指數分為正常(CALB指數<9)、輕度損傷(CALB指數9～10)、中度損傷(CALB指數11～30)、重度損傷(CALB指數>30)[4]。

2 結果

2.1 兩組患兒腦脊液內細胞類型比較 見表1。

表1 兩組患兒腦脊液內細胞類型比較

注：與結核組比較，at=6.472，5.265，3.350，4.116，10.566，P<0.05。

表1結果表明，與病毒組患兒相比，結核組患兒腦脊液中淋巴類細胞較少，激活單核細胞和嗜中性粒細胞較多，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒腦脊液中漿細胞和單核細胞數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒血清白蛋白、腦脊液白蛋白及腦脊液白蛋白指數比較 見表2。

表2 兩組患兒血清白蛋白、腦脊液白蛋白及腦脊液白蛋白指數比較

注：與結核組比較，at=4.208，5.196，P<0.05。

表2結果表明，結核組患兒的SALB，CALB指數顯著高于病毒組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒的CALB比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒血腦屏障損傷程度比較 見表3。

表3 兩組患兒血腦屏障損傷程度比較[n(%)]

注：兩組比較，Z=8.129，P<0.05。

表3結果表明，結核組患兒的血腦屏障損傷程度明顯重于病毒組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后腦脊液各細胞比重比較 見表4。

表4 兩組患兒治療前后腦脊液各細胞比重比較

注：與治療前比較，at=6.435～19.372，P<0.05。

表4結果表明，兩組患兒經治療后腦脊液中小淋巴細胞、淋巴樣細胞、轉化淋巴細胞、激活單核細胞的數目比重較治療前顯著升高，嗜中性粒細胞較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組患兒各種細胞數目比重比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 治療8周后兩組患兒細胞學及組織病理學檢查結果 兩組患兒經過治療后腦脊液細胞圖片檢查時可見仍呈現出混合細胞學反應，但中性粒細胞比例略有減少。

3 討論

結核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結核性腦膜炎的發生與機體的高度過敏性有關[6]。此外，結核性腦膜炎亦可因腦實質或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。結核桿菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質。結核菌多經呼吸道進入肺部，先形成小區域的感染，由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應，宿主也無任何癥狀[7]。數周后桿菌侵入淋巴系統進入局部淋巴結，因菌血癥經血行播散進入腦膜和腦實質包括室管膜下等部位，并在此復制。當引起宿主免疫反應，則使T淋巴細胞致敏，激活巨噬細胞并移至感染灶。巨噬細胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細胞，此時大多數桿菌經此免疫反應而被殺滅，少量仍可留在巨噬細胞內[8]。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞，其體積微小可在腦膜或腦實質內靜止存在多年或終生。當宿主免疫功能降低，病灶內的結核菌激活而破入蛛網膜下腔，隨腦脊液播散，歷時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。炎性反應可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物質引起的超敏反應有一定的關系。炎性過程產生的大量滲出物多沉積在腦底池，隨時間的進展可引起蛛網膜炎，此時成纖維細胞進入滲出物，腦膜漸漸增殖變厚，當影響腦膜對腦脊液的吸收可引起交通性腦積水，若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側孔可引起梗阻性腦積水[9]。

臨床表現上，腦部腫脹，軟腦膜呈彌漫性混濁，灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下，以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經鞘可包繞并擠壓神經纖維。鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細胞浸潤，以單核、淋巴細胞為主，并有少量巨噬細胞及漿細胞[10]。軟腦膜可查見散在的粟粒狀結核結節，多由數個多核巨細胞、大量單核細胞及成纖維細胞組成，并有少量漿細胞，后者多見于較晚期。此外，結節內常有干酪樣壞死物質[11]。大腦實質水腫，有時可見結核瘤，但其成因尚未明確。室管膜及脈絡叢均可顯示炎性反應或結核結節。軟腦膜血管及腦實質內的小動脈常有血管炎性改變，炎性過程由外膜開始，破壞彈力纖維并引起血管內膜炎，進一步引起血管閉塞、腦梗死或出血[12]。小兒結核性腦膜炎的臨床癥狀不明顯，且病原學檢查相對滯后，導致診斷時困難較大，造成臨床診斷中出現較高的誤診率，且延誤了患兒的最佳治療時機，導致病殘率及病死率較高[13]。因此，提高早期小兒結核性腦膜炎的診斷鑒別水平是臨床診治中的關鍵。腦脊液細胞學檢查是在腰椎穿刺獲得標本后在顯微鏡下觀察細胞的方法，是目前小兒結核性腦膜炎臨床診斷中簡單、實用的一個診斷方法，可以用于判斷病情轉歸[14]。

本文中，結核組患兒腦脊液小淋巴細胞、淋巴樣細胞顯著低于病毒組，轉化淋巴細胞、激活單核細胞、嗜中性粒細胞顯著高于病毒組；結核組患兒的腦脊液白蛋白水平、腦脊液白蛋白指數顯著高于病毒組；結核組患兒的血腦屏障損傷程度顯著重于病毒組；結核性腦膜炎患者的嗜中性粒細胞、腦脊液白蛋白水平、腦脊液白蛋白指數及血腦屏障損傷程度反應更明顯，與Lteif等[15]研究結果一致。因此，對小兒結核性腦膜炎及病毒性腦膜炎進行腦脊液細胞學檢查，對其鑒別診斷具有重要意義。這是由于患兒中樞中樞神經系統被感染時，其血腦屏障遭到破壞，導致腦脊液白蛋白水平增多，血腦屏障重度損傷，因此臨床上可通過檢查腦脊液免疫學指標鑒別結核性腦膜炎與病毒性腦膜炎。

綜上所述，腦脊液細胞學檢查技術可為鑒別診斷小兒結核性腦膜炎及病毒性腦膜炎提供參考依據，對臨床治療具有重要意義。