針刺四縫穴治療小兒厭食癥療效和安全性的Meta分析

楊福雙， 王中天， 孫麗平

厭食癥是兒科常見的消化系統疾病，臨床以長期食欲下降、食量減少甚至厭惡進食為特征，各年齡兒童均可發病，但以1～6歲兒童為主，研究顯示，兒童厭食癥發病率高達12.0%～34.0%，且城市兒童的發病率更高[1]。此病發病率近年來呈上升趨勢，長期厭食嚴重影響小兒的生長發育、營養狀況及智力發育，易出現營養不良、佝僂病、貧血及免疫力低下等疾病。現代醫學治療該病主要以藥物對癥治療為主，包括促胃動力藥、補鋅藥及適量維生素，而上述藥物在使用過程中，存在腹部痙攣、藥疹等不良反應以及患兒依從性差、服藥時間長及費用高等缺點。針刺四縫穴治療小兒厭食癥在臨床多有報道，但目前尚未有研究對其療效和安全性進行系統評價，因此，本研究采用循證醫學方法，篩選出高質量的隨機對照試驗，對針刺四縫穴治療小兒厭食癥的有效性和安全性進行系統評價，以期為臨床提供可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 經臨床診斷確診為厭食癥的患兒，全部患兒均符合《中醫病證診斷療效標準》[2]、第7版《諸福棠實用兒科學》對小兒厭食癥的診斷標準。

1.1.3 干預措施 試驗組采用針刺四縫穴療法，對照組采用常規藥物療法。

1.1.4 結局指標 (1)痊愈：患兒食欲恢復正常，食量與正常兒童相似；(2)顯效：患兒食欲明顯上升，食量明顯增多，但還未達到正常水平；(3)有效：患兒食欲有所改善，食量稍微增多，但不明顯；(4)無效：患兒食欲仍處于較低狀態，食量并未增加。

1.1.5 排除標準 (1)中、英文以外的文獻；(2)重復或無法獲取全文的文獻；(3)原始數據不充分或結局指標缺失且聯系作者未果者；(4)試驗組聯合其他治療方法；(5)試驗設計、實施有缺陷。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集針刺四縫穴對比常規藥物治療方法治療小兒厭食癥的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2018年1月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：小兒厭食癥、針刺四縫穴、隨機；英文檢索詞包括：Infantile Anorexia*、children with anorexia*、Acupuncture Point EX-UE10、Prick Point EX-UE10、Treatment Acupuncture Point EX-UE10、randomized controlled trials、random*。此外，對納入文獻的參考文獻進行手工檢索以獲取完整信息。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，則聽取第三方研究者意見解決。提取資料的內容包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；(2)研究對象的基本特征，包括年齡、例數、病程、療程等；(3)干預及對照措施；(4)所關注的結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2位研究者獨立使用Cochrane手冊推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具對納入研究進行偏倚風險的評價。

1.5 統計分析 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用OR為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[3]。明顯的臨床異質性采用敏感性分析或亞組分析方法進行處理，或只進行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。采用漏斗圖對發表偏倚進行評估。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得文獻278篇，經過逐層篩選，最終納入8個隨機對照試驗[4-11],共計737例患者。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 基本特征見表1，偏倚風險評價結果見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 小兒厭食癥的總有效率 有8篇文獻的9項研究報道了小兒厭食癥治療后的總有效率，固定效應模型Meta分析結果顯示：試驗組患者的總有效率較常規治療組更高，兩組差異有統計學意義[OR=4.37，95%CI(2.87，6.66)，P<0.000 01]，見圖3。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

圖3 針刺四縫穴與常規治療對比對小兒厭食癥總有效率的影響

2.3.2 亞組分析 由于各研究之間有中度異質性(I2=50%,P=0.04)，考慮年齡、性別、治療頻次等因素分亞組進行分析。最終按照治療頻次分為每周2次、每周1次和兩周1次3個亞組，各亞組內納入的研究資料之間統計學異質性較小(每周2次：I2=0%,P=0.007；每周1次：I2=36%，P<0.000 01)，故采用固定效應模型。結果顯示，在兩周1次的亞組中，兩組之間差異無統計學意義[OR=1.13，95%CI(0.42，3.04)，P=0.80]；在每周2次的亞組中，兩組之間差異有統計學意義[OR=5.86，95%CI(1.63，21.08)，P=0.007]；在每周1次的亞組中，兩組之間差異有統計學意義[OR=5.96，95%CI(3.53，10.07)，P<0.000 01]，見圖4。

2.3.3 不良反應 納入的8個研究中，有2個研究報告了不良反應[8-9]，但8個研究均報告未見明顯不良反應。

2.3.4 發表偏倚 8個研究的總有效率的Meta分析過程存在中度異質性，采用固定效應模型，對其總有效率繪制漏斗圖。結果顯示，大部分數據點分布在倒漏斗圖的中部，且僅有2個數據點分布在倒漏斗圖的外部，未見顯著的不對稱性，提示本研究存在較小的發表偏倚，見圖5。

3 討論

近年來，由于我國人民生活水平的不斷提高及飲食結構發生變化，小兒厭食癥的發病率呈逐年上升趨勢，引起了患兒家長的恐慌及醫學界的廣泛關注[6]。中醫古籍中雖無小兒厭食癥的病名，但從其臨床表現來看，當屬祖國醫學所載的“不嗜食”“不思食”“不饑不納”“惡食”范疇。小兒臟腑嬌嫩，具有“脾常不足”的生理特點，若父母喂養不當，小兒乳食不節，或因先天不足，情志抑郁等因素致脾胃損傷，納化失常，極易引起厭食。中醫治療此病時，除了喂養指導配合心理治療外，以中藥湯劑、中成藥及針灸推拿外治法為主要方法。中醫治療脾胃疾患的腧穴較多，其中四縫穴為經外奇穴，具有消食導滯，調理脾胃的功效，其名首見于《奇效良方》：“四縫四穴，在手四指內中節，是穴用三棱針出血，治小兒猢猻勞等證。”為后世《針灸大成》等針灸著作所引載，但其所主治病證并無擴展，皆為小兒猢猻勞，即小兒疳積。近代醫家不拘泥于古，在臨床實踐中大膽地運用四縫穴治療其他病癥，如小兒厭食癥，消化不良，腹瀉，便秘等消化系統疾病，以及小兒哮喘，咳嗽，支氣管炎等呼吸系統疾病[12]，并取得了良好的效果。而且通過點刺四縫穴的方式，可避免煎熬中藥之繁瑣、患兒服藥之困難，且其有無毒副作用，價格低廉等特有的優勢。目前，臨床上有關針刺四縫穴治療小兒厭食癥的研究多有報道，現代醫學認為，小兒厭食癥的發病機制主要與胃腸動力不足，胃腸黏膜細胞功能減退，微量元素鋅及維生素A的缺乏，Hp感染，腸道內菌群失衡，下丘腦及胃腸激素等因素關系密切[13]。在治療上，多采用補充微量元素鋅、維生素A，使用促進胃動力藥物，補充調整腸道的微生態制劑及使用人血丙種球蛋白等方法[14]。與西醫常規治療方法相比，中醫針刺外治法具有簡單易行，綠色環保，價格低廉等優勢，但需要對針刺四縫穴治療小兒厭食癥的有效性和安全性進行評價。目前關于治療小兒厭食癥采用針刺四縫穴及西醫常規治療臨床療效對比的研究較少，對于針刺四縫穴治療小兒厭食癥的療效及安全性尚不明確，本文采用Meta分析的方法，通過總有效率及不良反應等指標，評價針刺四縫穴治療小兒厭食癥的療效和安全性。Meta分析結果顯示，與西醫常規治療組相比，單純針刺四縫穴治療小兒厭食癥的總有效率更高，其差異有統計學意義[OR=4.37，95%CI(2.87，6.66)，P<0.000 01]，在亞組分析中顯示，每周1次的針刺頻率使患兒的依從性及臨床效果最佳。試驗組患者未見明顯不良反應，提示針刺四縫穴安全性高，副作用小。

表1 納入研究的基本特征

注：T:試驗組；C：對照組；-：未報告；納入研究(詹建華2017)中有2個試驗組，兩組針刺頻次不同，用A、B予以區分。

圖4 不同針刺四縫穴頻次對比對小兒厭食癥總有效率的影響

圖5 漏斗圖

本研究的局限性：部分研究的基線信息不全或描述不一致；部分研究未采取正確的隨機和分配隱藏方法，可能存在選擇性偏倚；納入研究的樣本量較少，影響了結論的可靠性；本研究制定了嚴格的排除和納入標準，一定程度上限制了其結論的適用性。

綜上所述，與西醫常規治療相比，針刺四縫穴治療小兒厭食癥的總有效率更高，每周1次的針刺頻率會使患兒的依從性及臨床效果達到最佳。因其安全性高，副作用小，操作簡單，價格低廉，所以值得在臨床上推廣應用。受納入研究的數量、質量及受試者人群的限制，上述結論仍需開展多中心、大樣本的高質量研究進一步驗證。