剖宮產術+子宮肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤的效果及對孕婦產后惡露排凈時間的影響研究

賴國清，戴優霞

子宮肌瘤好發于30～50歲的女性，有流行病學研究調查指出：孕婦中大約有0.3%～0.5%合并子宮肌瘤，且發病率有上升趨勢[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤患者，子宮肌瘤加劇了胎盤的粘連，易引起產后出血[3]，在臨床治療中終止妊娠時是否能行子宮肌瘤剔除術還存在較大爭議，已成為臨床研究的一個熱點問題[4]。本研究以本院的80例患者為例，探究同期與分期剖宮產術、子宮肌瘤剔除術的效果差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年12月來本院婦產科就診的妊娠合并子宮肌瘤患者中選出80例，排除位于闊韌帶、宮頸等特殊位置的肌瘤患者，排除合并其他疾病的患者。根據患者自主意愿分組：分期組患者40例，年齡20～42歲，平均（33.2±2.2）歲，孕周36～41周，平均（38.79±0.33）周；初產婦24例，經產婦16例。同期組患者40例，年齡21～40歲，平均（33.5±2.3）歲，孕周37～40周，平均（38.72±0.35）周；初產婦22例，經產婦18例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義，有可比性。

1.2 方法 分期組：先行常規剖宮產術，產后根據患者恢復狀況擇期行子宮肌瘤剔除術治療。同期組：進行常規剖宮產術，胎兒娩出后立即靜注縮宮素20 U和宮體注射縮宮素20 U，根據剖宮產術的切口方式鉗夾子宮切緣止血，清理宮腔，然后立即探查子宮肌瘤的位置，若黏膜下無肌瘤，則常規縫合子宮切口，行子宮肌瘤剔除術治療：首先于瘤體基底部或是周圍肌注縮宮素20 U，按摩子宮，使瘤體界面清洗，行子宮肌瘤剔除術，對于漿膜下或是黏膜下有蒂的肌瘤，首先于肌瘤附著處剪斷，摘除瘤體，無蒂的肌瘤或是肌壁間肌瘤，于瘤體表面沿著長軸做橫切口，用組織鉗牽拉肌瘤，于包膜壁與肌瘤間剝離肌瘤，最后剪除多余的包膜，用可吸收縫線以U字形縫合關閉瘤腔，包埋縫合漿膜，結束手術。術后給予常規抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：手術時間、術中出血量、縮宮素用量、術后24 h陰道出血量。②預后指標：腸蠕動恢復時間、切口愈合時間、惡露排凈時間、住院時間。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的圍手術期指標對比 同期組患者的手術時間明顯較分期組患者長（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量、縮宮素用量、術后24h陰道出血量對比差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組的圍手術期指標（x±s）

2.2 兩組的預后指標對比 兩組患者的腸蠕動恢復時間、切口愈合時間、惡露排凈時間以及住院時間對比差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組的預后指標（x±s）

3 討論

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，好發病于育齡期女性，而妊娠期孕婦合并子宮肌瘤較為少見，多數為小肌瘤。但是對于妊娠合并子宮肌瘤患者，妊娠期旺盛的孕激素和雌激素分泌加重了子宮肌瘤的進展，嚴重的會出現血管破裂等嚴重后果。據流行病學調查研究顯示：妊娠期合并子宮肌瘤群體的流產率是無子宮肌瘤妊娠人群的3～4倍，合并子宮肌瘤的危險性較高。

隨著近年來醫學技術的發展和剖宮產率的持續居高不下，不少產婦在剖宮產術中發現子宮肌瘤，而關于行剖宮產術的同時是否可行子宮肌瘤剔除術還存在較大爭議。有學者認為：女性子宮肌壁血流豐富，在剖宮產術后肌瘤會自然縮小，不主張行同期的子宮肌瘤剔除術。而且認為同期手術會加大術后感染、出血的風險，不利于產后康復[5]。但是，部分患者的子宮肌瘤易變性，影響產后的子宮復舊，而且產后可能出現肌瘤持續增大的現象，于是部分學者認為同期手術治療是必要的[6]。同時，剖宮產術后子宮對縮宮素敏感性增強，自然收縮狀況良好，有利于保持子宮肌瘤界限的清晰；胎兒的娩出使得處于子宮下段肌瘤包膜變得松弛，更易于包膜的分離以及肌瘤的剔除[7-8]。而行分期手術治療不僅增加了患者的痛苦和心理壓力，而且增加患者的經濟負擔。

本研究結果顯示：同期組患者除手術時間較分期組更長外，在手術指標以及術后的恢復指標、惡露排凈時間等產后保健指標對比上差異無統計學意義，提示我們在剖宮產術的同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的，雖然手術時間延長，但是卻并不會增加圍生期的風險，對于產婦產后的保健恢復影響不大，安全性較高。譚小平等[9]人指出：雖然行剖宮產的同時行子宮肌瘤剔除術延長了手術時間，但是不會增加產婦產后大出血以及相關并發癥發生的風險，不影響產后的子宮復舊，安全可靠。本研究認為：在剖宮產術的同時行子宮肌瘤剔除術還需注意如下幾點：①嚴格把握手術適應證，嚴格把握剖宮產術、子宮肌瘤剔除術的手術適應證，并做好術前準備，由經驗豐富的醫生操作，提高手術成功率。②合理選擇手術切口。強化術前的診斷以及影像學檢查，綜合兩個手術的特點、產婦的胎兒狀況、子宮肌瘤大小、位置等，合理設計手術切口。③術中合理應用縮宮素和抗生素，避免抗生素的濫用，預防術后感染。④剔除肌瘤應在剖宮產術的切口縫合后進行，保持子宮體的完整，減少出血；剔除肌瘤時保持層次的清洗，盡量保存肌瘤周圍的子宮壁，避免修剪過多引起縫合困難或是產后的子宮嚴重變形等。最后取出肌瘤時盡量從一個切口中取出，減少術中出血量。

綜上所述，剖宮產術+子宮肌瘤剔除術同期手術治療妊娠合并子宮肌瘤安全有效，不會對產后惡露排凈時間、產后康復等造成不利影響，無需二次手術，減輕患者的痛苦，值得推廣。