陰道給藥芬嗎通聯合氯米芬治療排卵障礙性不孕癥促排卵的臨床研究

張春娥，洪金平，熊燕

排卵障礙又稱為不排卵，分為卵子發育障礙和卵子排出障礙兩個方面，前者卵泡不能發育成熟，超聲監測不到優勢卵泡或優勢卵泡不能發育成熟即黃素化或提前排出；后者超聲可監測到成熟卵泡，但卵子排出存在障礙[1]。有研究表明[2]，芬嗎通聯合促排卵藥物可提高排卵率、子宮內膜厚度以及妊娠率等。本研究選擇醫院收治的排卵障礙性不孕癥患者，采用陰道給藥芬嗎通聯合氯米芬進行治療，觀察這一方法在排卵障礙性不孕癥治療中的應用效果，為臨床治療提供依據與經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用本院2016年5月～2017年3月收治的90例排卵障礙性不孕癥患者為研究對象，將所選患者按照治療方式的不同分為A、B、C 3組，每組30例。納入標準：①處在正常生育年齡，不育時間＞1年；②經宮腔鏡、彩色B超證實子宮正常無畸形；③經臨床輔助檢查證實至少存在一側輸卵管通暢；④經激素測定、排卵檢測等判定存在排卵障礙；⑤男方精液檢測正常；⑥所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在身體重要器官功能障礙，不適合妊娠者；②存在精神、神經類疾病、溝通障礙者；③不配合研究者。

1.2 研究方法 記錄所有入選患者入院時的臨床資料，包括年齡、身高、體質量以及不孕時間，同時記錄患者的月經第2～5天時間內的雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）以及基礎卵泡生成素（FSH）水平。

1.2.1 A組 對A組患者單用氯米芬促排卵進行治療。于月經第5～9天開始口服氯米芬（上海衡山藥業有限公司生產，國藥準字H31021107），每天1次，每次50 mg。當B超監測到至少存在一個卵泡直徑大于18 mm時，開始注射10 000 U的人絨毛膜促性腺激素（HCG），注射完成后48小時內按照醫生指導完成性生活。開始排卵后口服黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828），具體劑量為每天20 mg，連續使用兩周，兩周后檢測血或尿（HCG），判斷是否妊娠。

1.2.2 B組 B組患者采用口服戊酸雌二醇片聯合氯米芬進行治療。在A組的治療方法前提下，于月經第5～9天服用氯米芬同時加服戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，國藥準字J20171038）治療，具體劑量為每日1mg，直至排卵。

1.2.3 C組 C組患者給予芬嗎通聯合氯米芬促排卵進行治療。在A組的治療方法前提下，在月經第5～9日開始于每晚睡前進行陰道內給芬嗎通[Abbott Biologicals B.V.（荷蘭）生產，H20150346]治療，具體劑量為每晚一片，直至排卵為止。

1.3 觀察指標及評定標準 記錄3組患者卵泡成熟時間、成熟個數、HCG日血子宮內膜厚度、A內膜分型、HCG日血E2水平，同時記錄3組患者妊娠率。記錄3組不良反應發生情況。1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 22.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 3組患者年齡、BIM、不孕時間等臨床資料以及血E2、LH、FSH水平比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 治療效果比較 3組患者卵泡成熟時間、成熟個數以及A型內膜例數比較差異均無統計學意義，B組與C組HCG日子宮內膜厚度以及血E2水平比較差異無統計學意義，但均明顯高于A組（P＜0.05），3組妊娠率比較C組要高于B組與A組（26.67%vs 20.00%vs 13.33%），但無統計學意義，見表2。

表1 3組患者臨床資料比較（x±s）

表2 3組治療效果比較（x±s）

2.3 不良反應比較 A組出現下腹痛1例，腹瀉2例，陰道出血1例，不良反應發生率為13.33%，B組出現下腹痛2例，腹瀉1例，陰道出血2例，不良反應發生率為16.67%，C組出現下腹痛2例，腹瀉2例，陰道出血2例，不良反應發生率為20.00%，3組比較，差異無統計學意義（χ2=0.480，P＞0.05）。

3 討論

女性不排卵的原因有很多，如內分泌紊亂、卵巢的病變以及一些全身性的疾病都可能引起不排卵的發生[3]。氯米芬是臨床常用的一線口服促排卵藥物，有著與雌激素相似的化學結構，可與下丘腦的雌激素受體結合，使垂體分泌促性腺激素，從而使卵巢排卵[4]。正因為其有著與雌激素相似的化學結構，所有該藥物具備著抗雌激素作用，從而降低了子宮內膜甾體激素受體，使子宮內膜無法正常發育，從而影響子宮內膜無法正常增殖，使得受精卵著床環境異常，降低了子宮內膜的容受性，從而影響了妊娠率。據報道，添加雌激素可改善氯米芬使用時所導致的一系列副作用[5]。

芬嗎通是一種17-β雌二醇和地屈孕酮的復合制劑，其中17-β雌二醇為雌激素的活化成分，可不經過肝臟去戊酸，減輕肝臟毒性[6]。研究表明，子宮內膜發育不良患者進行促排卵治療或者凍胚移植時運用芬嗎通，其效果與戊酸雌二醇片相似，甚至優于戊酸雌二醇片[7]。采用氯米芬后進行芬嗎通陰道給藥，有效的減少了雌激素全身使用所造成的藥物副作用，又避免了過早添加雌激素對卵泡生長所造成的影響，這明顯的提升了患者對藥物使用的依從性[8]。本研究結果顯示，運用芬嗎通聯合氯米芬的C組以及運用戊酸雌二醇片聯合氯米芬的B組患者其子宮內膜厚度以及血E2水平有較單氯米芬的A組有明顯改善。這說明氯米芬聯合芬嗎通陰道給藥可明顯改善單用氯米芬對子宮內膜及雌激素造成的影響。且C組以及B組妊娠率較A組有所提高，且無統計學意義。這與既往研究結果基本一致[9]。同時也證明，與戊酸雌二醇片相比，芬嗎通陰道給藥在改善子宮內膜，減少副作用的同時，還可以獲得與之一致的妊娠率。

總之，芬嗎通陰道給藥可替代戊酸雌二醇片作為一種雌激素補充劑，運用于排卵障礙性不孕患者的氯米芬促排卵治療中，其在改善子宮內膜，減少副作用的同時，還可以獲得與之一致的妊娠率。但本研究因納入病例數量較少，研究結果還需擴大樣本數進行進一步探討。