探討超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯的麻醉效果

周娟，耿光星，胡晨

臂叢神經阻滯麻醉是臨床上常見的麻醉方式，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術。根據穿刺部位不同可分為肌間溝入路、腋入路、鎖骨上入路多種方法，本文針對最常見的肌間溝入路方法進行探討[1]。本院針對肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉常用神經刺激儀和超聲引導進行定位穿刺，選擇2016年1月～2017年3月收治的60例手術患者，探討超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯的麻醉效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選擇本院2016年1月～2017年3月收治的60例行臂叢神經阻滯麻醉手術病例，按照隨機方法將其分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中男19例，女11例，年齡17～77歲，平均（46.70±7.41）歲；觀察組中男21例，女9例，年齡17～74歲，平均（47.87±7.33）歲。納入標準：①采用肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉手術患者；②意識正常、精神正常者；③簽署知情同意書者。排除標準：①存在原發性手術側上肢感覺和運動障礙者；②麻醉禁忌證；③合并其他部位創傷，肝腎功能異常者。本次研究經本院倫理委員會批準，兩組患者在基線資料上比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉手術，入室后給予常規消毒鋪巾，開通靜脈通路，連接心電監護，麻醉前30 min給予肌注0.1 g苯巴比妥鈉（上海新亞藥業有限公司生產，規格0.1 g,國藥準字H31020501）和0.5 mg阿托品（廣東南國藥業有限公司生產，規格1 ml：0.5 mg，國藥準字H44022488）[2]。取患者仰臥位，雙臂自然放于雙側，頭偏向對側。對照組采用神經刺激儀[易舒杰Stimuplex HNS12，德國貝朗，國食藥監械（進）字2011第3211345號]定位穿刺點，充分暴露患者頸部，首先用1 mA電流在前中斜角肌肌間溝處定位進針，引起肌肉收縮后將電流減低至0.3 mA，再次誘發肌肉收縮后，若回抽無血流則注入0.4%的羅哌卡因（山西普德制藥有限公司生產，規格119.2 mg，國藥準字H20090271）25～30 ml，阻滯效果欠佳時，靜脈推入芬太尼（宜昌人福藥業有限公司生產，規格2 ml：0.1 mg，國藥準字H42022076）0.05～0.1 mg[3]。觀察組患者采用超聲引導下定位進針，同樣取患者平臥位，頭部偏向對側，將超聲探頭置于鎖骨上緣約2 cm的位置，觀察成像部位的臂叢神經及周圍血管情況，沿胸鎖乳突肌外側緣肌間溝連續掃描，清晰顯示臂叢上、中、下干位置，行體表定位，通過2個及以上定位點，確認入針位置[4]。在超聲引導下，針尖略偏向中線方向經中斜角肌進入中干背側、下干腹側之間的區域，回抽無血流后注入麻醉藥物，分次注射，回抽1次直至局麻藥物在中、下干間隙被液性暗區充填，下干被環形液性暗區包繞為止[5]。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組定位穿刺操作平均用時，就其麻醉效果和不良反應發生情況進行分析。麻醉效果根據患者手術刺激反應及VAS評分分為優、良、差。優：完全無痛，VAS在0～3分；良：手術時感到輕微疼痛，VAS4～6分；差：手術時激烈疼痛，VAS＞7分。

1.4 統計學方法 運用統計學軟件SPSS 20.0處理研究數據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者定位操作時間比較 觀察組患者定位穿刺操作時間平均（285±24）s，對照組（366±35）s，兩組比較差異有統計學意義（t=6.821 6，P＜0.05）。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉效果相較于對照組差異無統計學意義，見表1。

2.3 兩組患者不良反應發生情況 觀察組患者不良反應發生率為6.67%，顯著低于對照組16.67%，差異有統計學意義（χ2=4.851，P=0.028），見表2。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組患者不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉是臨床上常見的麻醉手法之一，臂叢的解剖比較復雜，簡單的可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”，從椎間孔發出后直到腋窩遠端一直被椎前筋膜和延續的筋膜環繞，臂叢N就處于筋膜間隙并與血管伴行形成血管神經鞘，行麻醉時，只要將藥物注射到筋膜腔隙中麻醉就成功了[6]。臨床上衍生出經頸路、肌間溝、鎖骨上下、喙突下和腋路阻滯幾種臂叢阻滯入路，而首選都是肌間溝入路方式。肌間溝的定位是行臂叢神經阻滯麻醉最關鍵的環節，當患者仰臥，頭偏向對側后，顯露出胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動，可摸到一條小肌肉，這就是前斜角肌，再向前斜角肌外緣滑動可摸到相同大小的中斜角肌，兩肌之間的間隙就稱為肌間溝[7]。這種傳統的異感定位穿刺需要依賴操作者的豐富經驗，往往會造成多次穿刺的情況，嚴重影響手術。

近年來，應用超聲引導、神經刺激儀等先進技術定位肌間溝行臂叢神經阻滯麻醉的效果逐漸受到關注。神經刺激儀主要用于檢測麻醉過程中穿刺針是否接觸神經，利用電刺激器產生脈沖電流傳送至穿刺針，當穿刺針接近混合神經時，就會引起混合神經去極化而導致運動神經去極化支配肌肉顫抽，通過反復的顫抽可定位穿刺點[8]。據楊綱華等[9]研究顯示，利用神經刺激儀定位失敗的情況也不少見，存在一定的并發癥和不良反應。采用超聲定位穿刺，能夠清晰顯示穿刺過程及具體情況，精準定位神經束，還能判斷麻醉藥物的擴散情況，指導分段注入麻醉藥物，控制麻醉阻滯效果。同時，超聲引導避免了反復穿刺和定位的情況，實現了可視化穿刺，成功率在99%以上[10]。

本次研究結果顯示，觀察組患者定位穿刺操作時間平均（285±24）s，對照組（366±35）s，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者麻醉有效率分別為100.00%，96.67%，差異無統計學意義，提示，應用超聲引導行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的麻醉效果較好。同時，觀察組不良反應發生率為6.67%顯著低于對照組16.67%（P＜0.05）。綜上所述，針對肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉，超聲引導下穿刺更清晰，操作時間更短，不良反應少、麻醉效果好，值得推廣。