康復治療對全膝關節置換術后關節功能恢復的效果評估

張從富

膝關節骨關節炎（knee joint osteoarthritis，KOA）是臨床上最常見的關節炎之一，患病率隨年齡的增長而增加，主要發病群體為中老年人，該病以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為基本特征[1]。膝骨關節炎的兩大主要癥狀為疼痛和關節活動受限。目前，治療終末期及嚴重膝骨關節炎的最佳手段就是采用人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA），術后可以極大的提高患者的生活質量，如緩解疼痛，提高步行、上下臺階以及做家務的能力等[2]。但是，仍有很多患者由于不敢進行早期活動、未進行有效的康復治療，導致TKA術后患者存在關節腫脹、疼痛以及功能、力量和運動能力受限等癥狀[3-4]。因此，為了有效控制TKA后出現關節疼痛等癥狀，也為了加速病情的恢復，有必要對患者進行疾病與健康知識的教育，同時需要對患者術后進行康復治療。本研究通過對TKA術后的患者給予康復治療，并評估了其對膝關節功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文回顧性分析了2016年9月～2017年9月來本院接受TKA治療的KOA患者62例。其中，男36例，女26例；患者年齡60～78歲，平均年齡（70.47±5.22）歲。在入組時，均被告知治療方案，并獲得知情同意。納入標準：①符合中華醫學會骨關節炎診斷及治療指南（2010版）[5]；②符合TKA的適應證[6]；③認知能力和依從性好。排除標準：①有嚴重內科疾??；②在康復訓練中因劇烈疼痛影響功能鍛煉；③有血栓病史。

將入組患者分為兩組，即對照組（常規骨科治療，31例）和觀察組（常規骨科治療+康復治療，31例）。對照組男17例，女14例，年齡60～78歲，平均年齡（70.42±5.43）歲；觀察組男19例，女12例，年齡61～78歲，平均年齡（70.52±5.09）歲。兩組的性別、年齡等臨床資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組在手術后給予常規治療（抗凝、鎮痛、抗菌等），并在術后2周進行被動的肌力訓練。觀察組在對照組的基礎上給予康復治療?？祻椭委煹闹饕獌热莅ǎ孩倮浞?、熱敷處理：對術后的患者立即進行局部間斷性冷敷，3天后給予間斷性熱敷。②功能鍛煉：進行膝關節主動伸屈運動，盡量彎曲和伸直，10次/h，加上踝泵運動，防止下肢靜脈血栓；在術后3天拔出引流管后，進行膝關節持續被動運動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，由300屈曲開始，每次增加50左右，每天進行1～2 h，連續進行到術后2周，伸屈活動時，1個動作需保持45 s左右。③關節角度回歸訓練：在拔除引流管后進行，患者平躺于床上，治療師將其膝關節被動屈曲至一個隨機角度，停留5 s，然后伸直下肢，隨后囑患者主動慢速屈曲膝關節，告知患者自我感覺到達原停留位置后即停止。由治療師對其角度進行糾正。一個角度重復3次為一組，每天5～10組。④步行靈活性訓練：在拔除引流管后進行，主要進行向前走、后退步、側向活動，Z形跳等練習，每次20～30 min。初次運動量應限制在最小限度，然后根據運動后及次日的身體反應調整訓練強度。以上練習每天1次，每周練習6天，共持續4周。

1.3 療效評價 兩組患者均在術前、術后1周、術后2周進行康復評價。評價指標采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估患膝的疼痛程度，關節活動范圍（range of motion，ROM）[8]評估患者膝關節的活動度，紐約特種外科醫院膝關節評分（Hospital for Special Surgery，HSS）[9]評估患膝的關節功能，大略湖和麥克馬斯特大學骨關節指數（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[10]評估患膝的結構與功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析處理。計量資料采用“x±s”描述，由于各項計量資料其不符合正態分布，組內比較采用多個相關樣本的Wilcoxon檢驗或秩和檢驗。兩組組間比較采用Mann-Whitnet U檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度的評估 經過治療之后，兩組患者的疼痛程度見表1。兩組患者在治療前的VAS評分比較差異無統計學意義，但是觀察組在術后經過康復治療后其VAS評分要顯著低于對照組（P＜0.05）。且對照組和觀察組患者跟前一時間段的評估相比，VAS評分呈現出持續性的改善（t值分別為-4.46、-3.27、-4.9、-4.23，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS評分情況（x±s）Table 1 VAS scores of the two groups of patients(x±s)

2.2 兩組患者關節活動范圍的評估 觀察組經過康復治療之后，其ROM的改善顯著優于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的ROM評分也表現出持續性的改善（t值分別為4.80、4.87、4.87、4.87，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的ROM評分情況（x±s，度）Table 2 ROM scores of the two groups of patients(x±s,°)

2.3 兩組患者膝關節功能的評估 觀察組患者經過康復治療之后，HSS評分要明顯高于對照組（P＜0.05）。同時，對照組和觀察組的HSS的改善與之前相比差異具有統計學意義（t值分別為4.88、4.87、4.90、4.88，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的HSS評分情況（x±s）Table 3 HSS scores of the two groups of patients(x±s)

2.4 兩組患者骨關節指數的評估 經過康復治療之后，觀察組的WOMAC改善要顯著優于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的WOMAC的改善與之前相比差異具有統計學意義（t值分別為-4.88、-4.81、-4.90、-4.88，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的WOMAC評分情況（x±s）Table 4 WOMAC scores of the two groups of patients(x±s)

3 討論

膝關節骨關節炎是一種中老年人常見的疾病，往往是由于生物因素和（或）機械因素所致。對于嚴重或中晚期的患者來說，全膝關節置換術是最佳的選擇，該術可使患者受損的膝關節功能得到重塑，可減輕患膝的關節疼痛，增強腿部力量，顯著提高患者的生活質量。但是，在術后患者往往會出現疼痛、腫脹等現象，有的患者由于擔心和害怕而不敢進行早期活動，從而顯著減緩甚至嚴重影響了患膝的術后康復。因此，在術后對患者做好圍術期的護理以及康復治療就變得尤為重要。合適的護理可以顯著延緩患膝的疼痛和腫脹感，而早期的康復治療可以預防術后多種并發癥的產生，同時能促進關節功能更大程度的恢復[11]。

有研究顯示[12]，冷敷可使滲出液減少，減輕患膝的疼痛和腫脹；而熱敷可促使靜脈回流加速吸收，減輕疼痛感和腫脹?，F代康復醫學理論認為，在內固定物穩定的情況下，康復治療介入越早，關節功能就能得到越早恢復，當患者拔出引流管后就可以逐步開展康復治療。其中關節角度回歸訓練可顯著提高關節位置覺，同時可刺激肌腱和肌梭，激發關節的力學感受器；而步態靈活訓練可提高患膝關節的平衡能力，也可提高下肢的均衡負重能力[9]。研究顯示[13]，對全膝關節置換術后的患者進行護理和康復治療，可顯著緩解患者的疼痛感，并能提高患者的關節功能。此外，在術前和術后對患者盡早進行康復訓練與康復治療，有利于改善膝關節功能及患者的日常生活能力[14-15]。

本研究對觀察組的患者在術后首先進行了冷敷與熱敷護理，而之后對患者又進行了康復治療。研究結果顯示，兩組患者隨著時間的進行，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分得到了持續性的改善（P＜0.05）。兩組患者雖然在治療前其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分比較差異無統計學意義，但是，觀察組在經過護理及康復治療之后，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分都要顯著優于對照組（P＜0.05）。該結果充分說明了冷敷、熱敷護理能顯著改善患者的疼痛程度；而對患者進行功能鍛煉、關節角度回歸和步態靈活訓練，其膝關節的行走功能、關節靈活范圍、肌力及穩定性方面都要明顯的優于對照組。

綜上所述，對全膝關節置換術后的患者及時的進行早期護理與康復治療，可有效緩解患者的疼痛感，并可促進患膝關節整體功能的恢復，有效改善關節的活動范圍，值得在臨床上推廣應用。