PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

張文君，李琪，占歡騰

股骨粗隆間骨折是老年常見骨折之一，目前臨床上股骨粗隆間骨折發病率逐年增加[1]，持續性的疼痛以及術后長期臥床嚴重影響患者的生活質量，也是導致老年人死亡和殘疾主要原因之一，股骨粗隆間骨折治療的重點是早期的復位以及有效固定，同時采用有效手術方式能夠使患者盡早下床、改善髖關節功能、減少臥床對降低病死率及致殘率具有重要意義。目前臨床上有兩種固定方式：髓內固定和髓外固定，防螺旋型股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotion，PFNA）是臨床中最常見的髓內固定方法[2]，具有微創、固定力臂短以及抗旋轉能力強的優點，髓外固定主要以動力髖釘（DHS）為主，本研究主要探討的就是對比性研究PFNA在治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，為有效指導治療提供依據，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2016年11月在本院骨科收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者，采用隨機數字法將患者分為觀察組與對照組，其中觀察組20例，年齡60～80歲，平均年齡（69.2±5.4）歲，男8例，女12例。EVANS分型Ⅰ2例，EVANS分型Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ7例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病5例，合并呼吸系統疾病5例，合并心血管疾病7例；對照組20例，年齡58～79歲，平均年齡（68.7±6.4）歲，男7例，女13例。EVANS分型Ⅰ3例，EVANS分型 Ⅱ3例，EVANS分型Ⅲ6例，EVANS分型Ⅳ6例，EVANS分型Ⅴ2例。合并糖尿病6例，合并有呼吸系統疾病4例，合并有心血管疾病8例。兩組患者在臨床資料上比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：采用PNFA手術方法進行，麻醉方式采用全麻或硬膜外麻醉，內收患者患肢15度左右，C臂透視指導下進行復位，復位滿意后，切口位置為大粗隆頂點向下沿大腿外側切口，長度約5～7 cm，充分暴露骨折部位，在大粗隆頂點下方打入導針，C臂X線機監測導針位置以及復位情況，確定導針進入髓腔后插入主釘，沿股骨近端外側1.5 cm插入頸部保護套筒，同時打入頸部導針和擴外側骨皮質，安裝并鎖定螺旋刀片，上好遠端螺釘，擰入尾帽，釘尾接負壓引流管，沖洗止血后逐層縫合。

對照組：采用DHS手術方法進行治療，患者取仰臥位，C型X線透視下進行牽引復位，去股骨近端外側切口，充分暴露骨折部位，C型臂正側位引導導針位置，選擇適應長度的髖螺釘沿著導針方向擰入股骨頸，在髖螺釘尾部套入鋼板套筒后，將鋼板固定在股骨干上，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、手術切口長度，患者療效采用Harris髖關節評分標準[3]，其中90～100為優，80～89為良，70～79為中，低于70為差。全程觀察患者疼痛，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）)評分[4]，0～10分，疼痛程度依次增加。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、手術切口長度均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（x±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者手術療效對比 觀察組治療后Harris髖關節評分優良率為90%，對照組為70%，觀察組療效明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS評分對比 兩組患者術前VAS評分比較差異無統計學意義，術后1個月、術后1年觀察組VAS評分均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著社會人口老齡化不斷加劇，股骨粗隆間骨折發生率逐年增高，是老年人股骨近端骨折最常見的類型，約占髖部骨折的50%[5]，老年人基礎疾病多，常伴有高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等，保守治療效果不佳，如牽引等非手術治療，長期臥床導致褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥發生率增大，肌肉牽拉容易造成髖內翻以及髖關節功能障礙，成為老年人股骨粗隆間骨折死亡和致殘的主要原因[6]，非手術治療死亡率高達37%，如何采用有效的手術治療對患者預后意義重大。目前臨床中主要有髓內固定和髓外固定兩種固定方式，本文髓內固定主要以PFNA為主，而髓外固定以DHS為主。DHS是既往治療股骨粗隆間骨折臨床中最常見的手術方法，曾是金標準，其特定是采用髓外釘板固定系統靜力加壓和動力加壓雙重作用，具有固定牢靠、滑動加壓功能的優點，但是對于老年患者，其手術具有創傷較大、固定部位在股骨外側骨皮質，易發生內側皮質壓縮、頭頸旋轉、釘切割股骨頭、頭頸切割穿釘鋼板拔釘及鋼板斷裂等現象[7]。

表2 兩組患者Harris髖關節評分對比Table 2 Comparison of Harris hip scores between the two groups

表3 兩組患者VAS評分對比（x±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s)

PFNA是髓內固定的代表，其力臂短靠近負重力線[8]，減少負重后身體重力在釘上的應力彎曲，其手術操作具有半閉合操作微創的優點，有利于減小手術切口，組織剝離較少，術中出血能明顯減少，同時PFNA將螺旋刀片固定位置在股骨頸且為垂直錘入[9]，不需要采用鉆孔進入，這樣的手術方式能有增大螺旋刀片與骨質的接觸面積，有效增強兩者結合后的錨力，PFNA主釘設計符合股骨解剖，采用6度外展角利于從大轉子間置入[10]，對股骨頭血運營養影響小，同時主釘遠端具有彈性，能夠有效避免應力集中[11]，從而能夠不強求骨折解剖復位，充分保護骨折端血運，有利于手術后的對骨折端提供穩定支撐和抗旋轉力[12]，整體穩定性較常規手術明顯提高，有利于患者骨折愈合，PFNA能更大可能的保留骨質、抗旋轉及抗成角能力、抗切出能力。為患者術后早期活動以及下床活動提供了保證，從本研究結果中可以觀察到采用PFNA手術方法治療的觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、手術切口長度均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），研究結果中PNFA手術方法能有效減少手術時間、手術切口，利于患者早期康復，Harris髖關節評分、VAS疼痛評分相比較DHS手術方法更優，明顯提高療效。

綜上所述，PFNA手術方法治療老年股骨粗隆間骨折術后臥床時間短、手術切口小、術中出血量小，治療療效相比較常規手術能明顯提高，利于患者術后早期活動及康復，值得在臨床中推廣應用。