術后淺層X線放射治療瘢痕疙瘩的療效分析

顧蔚翔 陳立彬 常正武

瘢痕疙瘩發病機制尚不清楚，多認為與個體遺傳易感性有關[1]。瘢痕疙瘩的治療方式多樣，目前多采用手術切除＋術后放射治療。以往的術后放療一般為電子線放療，近年來出現了淺層X線放療。本研究即采用手術切除＋術后即刻（24 h內）淺層X線放射治療瘢痕疙瘩，取得了明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

2016年4月至2017年4月在上海伯思立醫療美容門診部確診為瘢痕疙瘩并接受手術切除的172例患者（263處病變）。納入標準：①年齡≥16歲，病史資料完整。②患者及家屬知情同意。③依從性好，積極配合隨訪工作。本組中男性43例，女性129例；病變位于頭、頸區112處，位于軀干區94處，位于四肢區57處。

1.2 治療方法

所有患者先行手術切除瘢痕疙瘩，手術中完整切除瘢痕疙瘩主體部分，并進行減張精細縫合，于手術后24 h內接受首次放射治療。采用SRT-100淺層X線治療系統（Sensus Healthcare，美國），治療范圍為手術切口至瘢痕周圍0.5～1 cm正常皮膚組織，照射野外皮膚采用0.5 mm鉛進行放射防護，每次照射劑量為5 Gy，每天1次，連續照射4 d。治療結束后每3個月隨訪一次，至少持續1年。放療過程中注意對患者的防護，尤其對性腺、甲狀腺和青年女性的乳腺等部位進行防護。

1.3 療效評價標準

①治愈：痛癢癥狀消失，皮損變平，無復發；②有效：痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%的皮損變平、變軟，無復發；③無效：痛癢癥狀及皮損無明顯改善，或達到了有效標準但在1年內復發。

總有效率=（治愈+有效）/總病例數×100%

2 結果

2.1 治療效果

療效評價結果顯示，淺層X線放射治療無效19例，有效244例，總有效率為92.8%（圖1）。按病變區域分析發現，頭、頸區總有效率94.6%（106/112），軀干區總有效率 91.5%（86/94），四肢區總有效率91.3%（52/57）。具體分析治療無效患者的病變分布情況，其中軀干區患者8例，頭、頸區6例，四肢區5例，軀干區的占比最高（42.11%），這可能與該區域的皮膚張力較大有關。

圖1 典型病例：雙下頜瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case:keloid in the lower jaw

2.2 不良反應

2.2.1 Ⅰ°～Ⅱ°度放射性皮膚反應及色素沉著

接受淺層X線放射治療后有240處治療部位出現Ⅰ°～Ⅱ°放射性皮膚反應及色素沉著，占比91.3%，隨訪9～12個月后均自愈。

2.2.2 傷口延遲愈合

本組患者中，僅出現1例傷口延遲愈合現象，在拆線1個月后愈合。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后發生的真皮增生性病變，主要由紊亂的膠原沉積形成。瘢痕組織不斷侵犯周圍正常皮膚，在皮膚表面形成突起，不僅影響美觀，還會出現瘙癢、刺痛等不適，給患者帶來疼痛和煩惱[2]。由于瘢痕疙瘩具有高復發率，臨床治療極為困難。目前，瘢痕疙瘩的治療方式[3-4]主要包括：①手術切除，手術治療是重要的治療方式，能夠縮小或去除瘢痕，但有著極高的復發率，單純手術治療術后復發率達45%～100%；②藥物治療，包括皮質類固醇激素、抗腫瘤藥物等，可采用瘢痕內注射或者經皮給藥；③光電治療，如激光治療、等離子體治療、光動力治療等；④放射治療，臨床上常用電子線、X線照射和核素敷貼等方式。根據《中國臨床瘢痕防治專家共識》[1]，放射治療被列為瘢痕疙瘩手術切除后預防復發的推薦治療方式。

放射治療的有效性取決于靶細胞的生物學特性，目前公認的治療模式為單次大劑量、短療程模式。本研究中的淺層X線放療即采用這種模式，單次劑量5 Gy，共照射4次，總劑量20 Gy。研究認為，放療本身是安全的，放射治療誘發惡性腫瘤主要與照射總劑量、受照射面積和受照時年齡相關。以往長期的隨訪結果證實，總照射劑量在20 Gy以內是非常安全的[5]。在臨床治療中應避免對14歲以下兒童進行放療，并且不宜對年輕患者行過大面積的放療。

SRT-100淺層X線放療設備劑量分布表淺、放射防護要求低。使用電離室劑量計對設備進行劑量深度測量，以50 KV能量照射時，水下0.1 mm處的劑量吸收率為7.895 Gy/min，水下10 mm處的劑量吸收率占比為32.3%，水下20 mm處的劑量吸收率占比為16.2%，水下30 mm處僅為9.3%，故高劑量區主要集中在表面，對深部組織和器官影響很小。淺層X線放療設備使用0.5 mm鉛為射野內非照射部位的防護，使用50 KV能量照射時，無防護情況下水模體中一測量點的吸收劑量為136.48 mGy/s，在0.5 mm鉛防護下，同一測量點的吸收劑量為0.01 mGy/s（0.01%），故0.5 mm鉛可滿足防護要求。

本組結果顯示，淺層X線放療總有效率為92.8%（244/263），而以往報道采用相同劑量分割方式電子線放療的總有效率為90.7%（49/54）[6]。與電子線放療相比，淺層X線放療的有效率并無顯著優勢。但是，淺層X線放療設備射線能量低，對于放射防護的要求相對簡單，對患者的放射防護更有利。同時，由于機器體積較小，移動方便，更適用于一些特殊部位及特殊體位要求的患者。因此，綜合比較下，我們依然推薦在術后采用淺層X線放療。另外，我們發現，在治療無效的患者中，軀干區更為多見，這可能與該區域的皮膚張力較大有關，具體機制尚不清楚。由于術后放療時間與治療結果相關[7-8]，放射治療應在手術結束后24 h內開展，故本組患者均在術后24 h內接受首次放療，此時切口以未成熟的成纖維細胞為主，不穩定的膠原纖維為主要成分，對放療照射相對敏感。同時，射線可以抑制切口毛細血管增殖，減少炎癥介質產生，達到切口部位膠原纖維代謝的相對平衡狀態。瘢痕疙瘩術后放療不僅具有較高的局部控制率，而且具有較好的耐受性，其不良反應最常見的是皮膚紅斑及色素沉著。本組中放射性皮膚反應及色素沉著發生率為91.30%，但均自愈。

綜上所述，瘢痕疙瘩采用手術切除聯合術后淺層X線放療是一種安全有效的治療方式，值得臨床推廣應用。