右美托咪定復合舒芬太尼清醒鎮靜在脂肪抽吸術中的應用

方舒東 周馳 支延康 孫宇 姜虹

脂肪抽吸術是整形外科的常見手術，常用的麻醉方法是局部腫脹麻醉復合靜脈麻醉藥鎮靜鎮痛。目前，國內多采用“異丙酚/咪達唑侖+芬太尼/瑞芬太尼”實施清醒鎮靜[1-3]。右美托咪定是近年來應用于臨床的新型鎮靜藥，屬于腎上腺受體激動劑，具有鎮靜鎮痛、減慢心率、拮抗應激反應等藥理作用，故可用于臨床手術患者的鎮靜[4-5]。本研究擬觀察右美托咪定復合舒芬太尼清醒鎮靜在脂肪抽吸術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2018年6月，共40例脂肪抽吸術女性患者（部位包括腹部、腰部、大腿、臀部等），ASA Ⅰ～Ⅱ級。 患者平均體質量（63.5±10.7） Kg，平均年齡（35.4±5.6）歲。術前禁食禁水。有胃食管反流、心肺疾病、精神疾病或長期服用精神類藥物者排除。

1.2 麻醉方法

所有患者無術前用藥。入室5 min后，測量基礎血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。建立靜脈通路后，采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定1 μg/Kg作為負荷量，時間10 min，然后持續輸注右美托咪定每小時0.4 μg/Kg。局部麻醉前5 min，單次靜注舒芬太尼0.2 μg/Kg，手術刺激患者有體動時，單次追加舒芬太尼5～10 μg。手術區域腫脹液利多卡因的濃度為 0.05%～0.1%（含 1∶400 000 腎上腺素），用量35 mg/Kg，注射腫脹液總量 2 000～4 000 mL。術中予以持續面罩吸氧5 L/min。

術中鎮靜評分采用Ramsay鎮靜分級。1級：焦慮；2級：合作，清醒安靜；3級：僅對指令有反應；4級：入睡，輕叩其眉間反應敏捷；5級：入睡，輕叩其眉間反應遲鈍；6級：深睡。術中維持鎮靜分級2～4級。術畢前5～10 min停止藥物輸注，術畢送麻醉恢復室，待循環、呼吸穩定，定向力恢復后送回病房。

1.3 觀察項目

分別記錄入室后5 min、右美托咪定泵推后15、30、60 min和術畢時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2），Ramsay鎮靜分級。記錄術中有無低氧血癥（SpO2＜90%，持續 10 sec 以上）、呼吸暫停（無呼吸時間＞15 sec）、心動過緩等并發癥及各種不良反應。記錄麻醉時間和各藥物用量。術后24 h內隨訪并記錄各種不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 生命體征的變化

鎮靜后（靜注右美托咪定后）各時間點的患者心率均低于鎮靜前（P＜0.05）。與鎮靜前相比，鎮靜后15 min收縮壓、舒張壓下降明顯（P＜0.05），而鎮靜后其他時間點的收縮壓、舒張壓與鎮靜前相比無明顯統計學差異（P＞0.05）。鎮靜后的呼吸、SpO2無明顯下降（P＞0.05）（表 1）。

表1 圍術期不同時間點收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度的變化Table 1 The changes of SBP,DBP,HR,RR and SPO2 at different time point during perioperative period

2.2 鎮靜效果

所有患者均獲得滿意的鎮靜效果，Ramsay鎮靜分級 2～4 級。 麻醉時間為（168±58） min，右美托咪定、舒芬太尼的用量分別為（126±36） μg、（15±5） μg。

2.3 不良反應

患者術中未出現焦慮、躁動、寒戰等不良反應。有2例出現不同程度呼吸抑制，通過指令其深呼吸、減少右美托咪定用量后，SpO2均恢復至95%以上。2例患者術中心率降至每分鐘50次以下，予以阿托品治療后心率恢復正常。術畢停用右美托咪定后喚醒，患者即刻恢復定向力。術后24 h隨訪無惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

脂肪抽吸術是一種在局部體表脂肪層操作的手術，對機體刺激較輕。術中操作大體分為脂肪腫脹麻醉和吸脂兩個階段。吸脂術的麻醉有多種選擇，如清醒狀態下的腫脹麻醉、硬膜外阻滯、靜脈麻醉及全身麻醉等。

腫脹麻醉技術由Klein[6]率先應用于臨床，目前已廣泛應用于脂肪抽吸術，即將含有腎上腺素和利多卡因的大量生理鹽水溶液注射至皮下組織，使之腫脹，以達到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因濃度多為0.05%～0.1%[7]。僅使用局部腫脹麻醉，不加鎮靜鎮痛藥物，在手術分離組織時，大多數患者仍感疼痛不適，可引起血流動力學的波動，如心動過速、心律失常，尤其是高血壓患者或已有心臟疾患的患者。采用清醒鎮靜技術可消除患者緊張情緒，以免引起心血管功能的變化；消除局部腫脹麻醉的不適和疼痛；維持和控制術中生命體征的平穩。

清醒鎮靜是介于清醒與麻醉間的狀態，患者在藥物的干預下，意識水平降低，但可維持生命的保護性反射。此外，患者能夠適當地響應身體和口頭指令的刺激。臨床上多采用“咪達唑侖/異丙酚+芬太尼/瑞芬太尼”的藥物配伍實施清醒鎮靜，但丙泊酚、芬太尼及瑞芬太尼均有呼吸抑制作用，對呼吸循環抑制明顯。咪達唑侖雖起效快，恢復迅速，但半衰期長，易出現嗜睡等不良反應。相比傳統鎮靜劑，右美托咪定作用位點不在大腦皮層，而在藍斑核，不會出現呼吸抑制，并且用藥時患者極易被喚醒以接受檢查；同時，該鎮靜劑可抑制交感神經，而促使迷走神經興奮，降低心率、血壓以及心肌耗氧量。舒芬太尼的鎮痛作用強且持續時間較長，術中輔以小劑量舒芬太尼即可明顯減輕局麻及抽脂時的疼痛和不適。

本研究結果顯示，右美托咪定聯合小劑量舒芬太尼對呼吸的影響小。脂肪抽吸術應用右美托咪定+舒芬太尼實施清醒鎮靜，有助于促進血流動力學穩定，提高手術安全性，增強腫脹麻醉的效果。但需注意的是，右美托咪定負荷劑量快速給予時，可直接激活血管平滑肌內的α受體，產生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低心率，嚴重時可引發竇性停搏，對于既往有竇性心動過緩患者應慎用，右美托咪定負荷量的輸注時間不宜短于10 min。此外，對于鎮靜鎮痛藥敏感者、肥胖和鼾癥患者，術中應嚴密監測生命體征。本組中有2例患者出現低氧血癥，與患者本身肥胖、鼾癥及鎮靜較深有關。

同時要強調的是，清醒鎮靜是以局部麻醉為基礎，不能因為有靜脈鎮靜鎮痛而忽視局部麻醉，否則非但達不到滿意的鎮靜效果，反而會因為鎮靜鎮痛藥物用量較大而增加麻醉風險。嚴密監測和充分的通氣支持是抽脂手術應用清醒鎮靜技術的必備條件。