一貫煎聯合復方甘草酸苷片治療抗結核藥物所致肝損傷療效觀察

閆嘉亮

（遼寧省沈陽市第十人民醫院六病房，遼寧 沈陽 110044）

結核病是由結核桿菌（包括牛型結核分枝桿菌和人型結核分枝桿菌）引起的，慢性、特異性的感染性疾病。它是一種慢性傳染病，能夠嚴重危害到人類健康。但本病的發病因素并不明確，主要受到糖尿病、藥物因素及HIV(人類免疫缺陷病毒)等諸多因素的影響。目前，結核病尚沒有完全治愈的方法。但是肺結核作為一種因感染結核菌導致的呼吸系統常見的傳染病，發病率呈逐漸升高勢態。結核病用不良反應較大，比如肝損傷、血細胞減少、腎功能損傷等，以肝損傷最為常見。如何減少藥物不良反應的發生是抗結核治療的關鍵問題。最近幾年，筆者在治療肺結核的過程中，除了給患者常規的抗結核藥治療，同時結合了一貫煎（中藥湯劑）及復方甘草酸苷片口服，以預防抗結核藥物所致肝損傷，臨床療效比較顯著，現報道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年4月—2017年10月在沈陽市第十人民醫院就診的160例肺結核患者按照就診順序進行編號，采用隨機表法均分為2組，各80例。觀察組：男35例，女45例；年齡21～73歲，平均 (46.22±15.71)歲。對照組：男34例，女46例；年齡20～74歲，平均(45.89±16.02)歲。2組患者的一般資料（性別、年齡等）比較，差異均無統計學意義 (均P＞0.05)，即其具有可比性。

1.2 診斷標準 結核病診斷按照2001年中華醫學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》，藥物性肝損傷參照《實用內科學》診斷標準[1]。

1.3 納入標準 符合結核病的診斷標準；年齡在20～75歲；屬于慢性、持續性的排菌者；對抗結核藥物（利福平、異煙肼等）敏感；患者及其家屬均對本次研究的目的及內容了解，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 肺外其他部位結核患者；近半年曾應用免疫抑制劑的患者；合并有風濕疾病、自身免疫性疾病，或合并糖尿病、精神病的患者；合并有嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙或疾病的患者；哺乳期和妊娠期的女性患者。

1.5 治療方法 2組患者常規治療：（1）初治治療方案：強化期為2個月，鞏固期為4個月，2 R3H3 E3Z3/4R3H3，2ZEHR/4RH；（2） 復治的治療方案：強化期為3個月，鞏固期為5個月，2 R3H3 E3Z3S3/6R3H3E3，2ZEHRS/6RHE，3ZEHR/6RHE； （3） 耐多藥結核 (MDR-TB)的治療方案：6AmZ(Cm，Km)PAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto/18ZPAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto。治療方案中，每個藥名的前數字代表的是用藥時間（月數），字母代表的是藥物名稱 (R：利福平，H：異煙肼，E：乙胺丁醇，Mfx：莫西沙星，Z：吡嗪酰胺，Lfx：左氧氟沙星，Am：阿米卡星，Pto：丙硫異煙胺，Km：卡那霉素，PAS：對氨基水楊酸，Cs：環絲氨酸，Cm：卷曲霉素)。每個藥品名稱右下方的數字表示這種藥品每周的用藥頻率（次數），如果沒有標注數字，則表示每天用藥1次。對于做過藥敏試驗的患者，可依據其結果和既往的用藥史 (非初始)，來訂制其治療方案。對于病情程度較重，或合并有影響其治療預后的疾病的患者，應酌情延長治療時間。2組患者在抗結核治療的過程中，均予復方甘草酸苷片口服 (廠家：樂普藥業股份有限公司生產，批號：國藥準字H20073723)，2片/次，3次/d，療程至抗結核藥物停服。

觀察組加服中藥一貫煎湯劑，處方為：北沙參10 g，麥冬10 g，當歸10 g，生地黃30 g，枸杞子12 g，川楝子5 g。陰虛重者加鱉甲5 g，牡蠣10 g；脾胃虛寒者加白術10 g，干姜6 g；濕熱重者加土茯苓15 g，金銀花10 g；出現黃疸者加茵陳10 g，大黃6 g。每日1劑，每劑煎煮2次，各150 mL，分早、晚2次口服。

1.6 觀察指標 觀察2組患者停藥后谷草轉氨酶 (AST)、谷丙轉氨酶 (ALT)、堿性磷酸酶 (ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、A/G水平的差異。以肝功能和臨床癥狀的變化作為評價療效的指標。顯效：臨床癥狀消失，谷草轉氨酶 (AST)、谷丙轉氨酶 (ALT)恢復正常；有效：臨床癥狀好轉，谷草轉氨酶 (AST)、谷丙轉氨酶 (ALT)較治療前下降≥50%；無效：臨床癥狀無好轉或加劇，谷草轉氨酶 (AST)、谷丙轉氨酶 (ALT)指標改善不顯或無改善。2組患者2周復查一次肝功能，4周后評價療效。

1.7 統計學方法 用SPSS 19.0軟件。計量資料采用（x±s）記錄，組間比采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較采用配對t檢驗。計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療期間肝功能情況的對比 治療過程中，2組AST、ALT、ALP、GGT、A/G值等，差異均有統計學意義 (均P＜0.05)。見表1。即觀察組用藥的肝功能保護情況優于對照組。

表1 2組患者治療期間肝功能情況對比 (x±s，IU/L)

2.2 2組患者的療效對比 見表2。治療4周時比較，觀察組有效率大于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

抗結核藥導致的藥物性肝損傷，是患者中止療程的最為常見的原因之一。目前的推薦的肺結核短程化療的基本藥物，都有比較明顯的肝損傷不良反應，聯合應用抗結核藥更是增加了肝損傷的風險。如何減少藥物性肝損傷的發生是抗結核治療的關鍵問題。抗結核藥的肝臟毒性機制，目前尚未完全清晰，目前認為主要有過敏反應和毒性反應。抗結核藥引起嚴重的肝損傷之危險因素，包括嗜酒、高齡、遺傳因素、營養不良、免疫狀態、個體差異、既往肝病史、HBV攜帶等。抗結核治療藥物中，利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等主要經由肝臟代謝，存在潛在的肝細胞毒性，在臨床上是誘發藥物性肝損傷的常見藥物[2]。

肺結核屬中醫學“肺癆”的范疇。其中陰虛火旺型最為常見。中醫認為本病的病因為外感“瘵蟲”，勞瘵主乎陰虛，夫陰虛火動，勞瘵之痰，由相火上乘肺金而成之也。傷其精則陰虛而火動，耗其血則火亢而金虧，可見本病的病理本質為陰虛。因此，治療應根據“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，兼以降火為治療大法。因此，筆者根據此基本原則，選擇一貫煎湯劑預防和治療，既符合該類患者的體質特點，又符合保護肝臟功能的需求。一貫煎出自《續名醫類案》，用以治療陰虛肝郁證。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。肝腎陰血虧虛，肝體失養，則疏泄失常，肝氣郁滯，進而橫逆犯胃，故胸脘脅痛、吞酸吐苦；肝氣久郁，經氣不利則生疝氣、瘕聚等癥；陰虛津液不能上承，故咽干口燥、舌紅少津；陰血虧虛，血脈不充，故脈常細弱或虛弦。本方中君藥生地黃主養肝腎之陰，兼以涼血；臣以枸杞、當歸，一方面增益補肝腎之力，另一方面于補肝（腎）之中寓疏達之力；佐以麥冬、北沙參、川楝子，既可養心、肺、胃之陰，以水火既濟、佐金平木、培土抑木，也可疏肝泄熱，行氣止痛。全方配伍上補中有行，使滋陰養血而不遏滯氣機，疏肝理氣而不耗傷陰血。諸藥合用，共奏滋陰養肝、行氣解郁之功，可起到很好的保護肝功能的作用。文獻研究顯示，對多種疾病合并的肝功能損傷有效。吳良遠[3]應用一貫煎中藥湯劑聯合熊去氧膽酸、門冬胰島素等西藥治療27例糖尿病合并肝功能異常的患者，觀察患者肝功能、癥狀、B超、血糖等指標的變化，結果：顯效14例，好轉12例，無效1例，總有效率為96.3%。平利峰等[4]應用一貫煎組方聯合還原型谷胱甘肽治療干燥綜合征肝損傷，治療總有效率95.35%。

復方甘草酸苷片的主要成分是甘氨酸、β體甘草酸、蛋氨酸。它的抗炎作用，主要是經由抑制磷脂酶A2的活性來起作用。同時，復方甘草酸苷片還有免疫調節、保護肝細胞膜、類固醇樣作用和預防纖維化等功效。臨床研究顯示，復方甘草酸苷片能夠起到降低轉氨酶，改善肝臟組織損傷等作用[5]。

總之，一貫煎聯合復方甘草酸苷片能有效保護抗結核治療期間肺結核患者的肝功能，AST、ALT、ALP、GGT、A/G水平等均得到有效改善。