綜合干預對預防婦科腫瘤術后深靜脈血栓的效果分析△

張紅玲 居紅英 周雨晴

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科 武漢 430000)

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)是外科手術后常見的并發癥之一，特別是在惡性腫瘤手術后血栓發生率高達10%～40%，主要原因是腫瘤患者血液的高凝狀態、手術創傷、手術后長時間臥床、疼痛、應激等[1～2]。婦科腫瘤主要以手術治療為主，因此婦科腫瘤患者是DVT的高危人群，一旦手術后發生DVT這種嚴重并發癥，輕則造成患者康復時間延長，重則危及患者生命安全，所以對婦科腫瘤患者術后DVT的預防和治療，臨床上應給予高度重視。有報道稱有效的護理干預措施可降低DVT的發生率[3]。本研究首先分析了婦科腫瘤患者術后DVT的主要危險因素，并制定了相應護理干預措施，成功減少了DVT的臨床發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月～2016年6月我院治療的380例婦科腫瘤患者臨床資料，選取200例患者設為對照組，年齡35～71歲，平均年齡(55.3±3.3)歲,住院時間(15.9±3.2)d,其中子宮肌瘤98例、子宮頸癌45例、卵巢癌32 例、子宮內膜癌25例；伴發兩種以上其它疾病者42例；常規開腹手術49例，腹腔鏡手術151例，手術時間2～5h，平均(2.81±1.05)h。將實施干預措施后的180例患者設為觀察組，年齡38～69歲，平均年齡(52.1±3.9)歲，住院時間(15.4±3.7)d，其中宮肌瘤76例、子宮頸癌 41例、卵巢癌26例、子宮內膜癌37例；伴發兩種以上其它疾病者36例；常規開腹手術59例，腹腔鏡手術121例，手術時間2～4.8h，平均(2.65±1.01)h。

1.2 方法

對實施干預措施前的200例患者臨床資料進行統計分析，找出婦科腫瘤患者術后DVT的主要危險因素，根據分析結果制定綜合干預措施，同時制定對干預措施實施的質控標準，以此督查和評估干預措施落實情況。

1.2.1治療與功能恢復

婦科腫瘤患者手術后第1d就開始預防性應用低分子肝素治療，對已經出現或懷疑DVT患者，立即行超聲檢查明確病情，予以尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，擴充血容量降低血液黏稠度，臥床休息。術后第1d開始行功能恢復鍛煉，被動鍛煉股四頭肌，膝關節、踝關節旋轉和屈曲，足背背伸訓練等，每天3次，每次20～30min。所有患者常規進行術后護理，包括術前宣教，術后病情觀察、功能恢復鍛煉、心理調節護理等。

1.2.2術后護理

術后護理是防止DVT的關鍵：(1)預防性抗凝治療：對有發生DVT的高危患者，及早應用低分子肝素抗凝，及時行超聲檢查，特別是合并有腦血管意外等嚴重并發癥需要長期臥床者，更應該早期應用抗凝藥物。(2)護士病情觀察：術后每天、多次觀察患者肢端血供，如下肢皮膚色澤、溫度，是否有水腫，末梢氧飽和度下降等情況。尤其要注視患者的不適癥狀。術后抬高患肢，促進血液回流。(3)功能恢復鍛煉: 是預防DVT的重要措施，防止跌倒的同時盡早進行功能恢復鍛煉，膝關節、踝關節屈伸運動，抬高患肢促進血液回流等，每次持續時間約15min，促進患肢及全身的血液循環，防止血流淤滯。(4)飲食護理: 術后進食低脂肪、高蛋白、粗纖維食物，保持合理水分的攝入。

1.2.3制定預防深靜脈血栓集束化措施質控標準(附1)

制定質控標準對綜合干預措施的實施情況進行督查，評估干預措施落實情況，主要分為3個部分：患者應知曉深靜脈血栓的危害及預防措施，能正確使用彈力襪，術后能早起下床，如高危人群應知曉使用低分子肝素的注意事項；責任護士應知曉深靜脈血栓的宣教要點，對病區深靜脈血栓的高危人群要準確評估，并有交接班，熟知深靜脈血栓發生的上報流程等；病區有預防深靜脈血栓管理制度，對已發生深靜脈血栓病例有分析、討論，全員培訓落實到位等。

1.3 統計學處理

借助SPSS18.0軟件對本文相應數據進行統計分析，對計數資料進χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，若結果顯示P<0.05，則說明有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT的主要危險因素分析

婦科腫瘤手術后長時間臥床(>2d)患者的DVT發生率明顯高于術后早起下床活動患者(10.97% vs 0%)；術前合并多種其它疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血脂等，其DVT發生率明顯增高(7.08%)；婦科惡性腫瘤患者DVT發生率明顯高于婦科良性腫瘤患者(6.25%vs1.39%)，因此手術后長時間臥床、伴隨疾病增多、惡性腫瘤均是DVT形成的高危因素(P<0.05)，而年齡、手術時間、手術方式、下肢靜脈曲張等DVT發生率比較無明顯區別 (P>0.05)，見表1。

表1 婦科腫瘤術后DVT的高危因素分析

有關因素分類nDVT(例)發生率(%)年齡≤50歲12164.96>50歲7933.80術后臥床時間≤2d11800.00>2d82910.97住院時間≤7d13364.51>7d6734.48合并其它疾病無8711.15有11387.08下肢靜脈曲張無15974.40有4124.88手術方式常規開腹6634.79腹腔鏡13464.48腫瘤類型良性7211.39惡性12886.25

2.2 實施護理干預措施后臨床結果分析

實施護理干預措施前的200例患者中，有9例(4.50%)患者發生DVT，采取溶栓、抗凝等積極治療后，無下肢潰爛、梗死，肺動脈栓塞等嚴重并發癥發生。實施綜合干預措施后的180例患者中，僅4例患者發生DVT，發生率2.22%，效果明顯，實施護理干預措施前后，患者DVT的發生率有顯著性差異(P=0.026)，見表2。

表2 實施綜合干預措施后DVT發生率比較

3 討論

DVT是腫瘤患者手術治療后的嚴重并發癥之一,在腫瘤患者中的發生率明顯高于非腫瘤患者[4]。婦科腫瘤主要包括子宮肌瘤、宮頸癌、輸卵管卵巢腫瘤、子宮內膜癌、絨毛膜癌等，這些婦科患者是DVT的高危人群，主要原因是腫瘤組織壞死后，產生大量外源性和內源性凝血酶原導致血流速度減慢，血液呈高凝狀態，且手術治療后需較長時間臥床休息，血液瘀滯等。DVT也是婦科惡性腫瘤患者術后嚴重并發癥之一，發生率約7%～40%，一旦發生，輕則造成患者臨床恢復時間延長，重則危及患者生命安全，因此必須高度重視婦科惡性腫瘤患者術后DVT的防治[5～6]。

目前臨床對婦科惡性腫瘤的治療仍以手術為主，術后發生DVT的主要原因有：(1)腫瘤因素惡性腫瘤是DVT的高危因素：惡性腫瘤患者血液系統發生異常，呈高凝狀態，同時瘤體還分泌纖溶活性抑制物，減慢血栓溶解，故腫瘤患者血栓的發生率明顯高于非腫瘤患者；同時腫瘤還引起疼痛、乏力、惡病質等臨床癥狀,致使患者活動減少，甚至長期臥床，更易引發DVT[7]，因此醫護人員應提高對惡性腫瘤患者血栓形成的警惕性。(2)手術因素：術前禁食禁飲，致血液濃縮、血液粘稠度增加；腹部和盆腔的手術操作均可造成下肢深靜脈血管壁損傷，導致術后容易發生DVT[8]。一旦發生下肢深靜脈血栓形成，可導致肢體功能障礙甚至功能喪失，嚴重者血栓脫落可發生肺栓塞，威脅患者生命安全。臨床上婦科惡性腫瘤患者以中老年婦女居多，多合并其它疾病如高血壓、高血脂等，以及術后并發癥、臥床時間長等因素的影響，被視為術后DVT的高發人群。臨床醫護人員應重視這一類患者，術后積極采取相應干預措施，一旦懷疑患者出現DVT，及時行彩超檢查明確診斷，積極予以溶栓治療，避免嚴重并發癥發生。

研究表明，婦科惡性腫瘤患者術后給予相應的綜合干預措施，可有效預防下肢DVT的發生[9,10]。但在具體實施過程中，不僅涉及患者的配合程度、護理人員執行力，同時也涉及病區管理等方面，因此我們制定了對綜合干預措施實施的質控標準，督查和評估干預措施落實情況，有效地促進了干預措施的實施。總之，婦科腫瘤患者術后實行綜合干預措施能有效預防DVT的發生，有助于護理質量的提高。

附1：

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院預防深靜脈血栓集束化措施質控標準

病區： 日期： 檢查者：

檢查內容檢查結果存在的具體問題一、病人風險評估與落實1、病人及家屬知曉存在深靜脈血栓風險□落實 □未落實 □未涉及2、病人知曉預防深靜脈血栓措施□落實 □未落實 □未涉及3、病人能正確使用漸進式壓力長襪、知曉間斷充氣式壓力裝置或足部脈沖裝置作用(若使用)□落實 □未落實 □未涉及4、病人知曉使用低分子肝素的注意事項(若使用)□落實 □未落實 □未涉及5、病人能早期下床活動(病請允許)□落實 □未落實 □未涉及二、責任護士落實1、知曉深靜脈血栓高危病人及危險因素□落實 □未落實 □未涉及2、深靜脈血栓風險評估準確□落實 □未落實 □未涉及3、對風險病人進行動態評估,頻次合適□落實 □未落實 □未涉及4、高風險病人床頭懸掛預防深靜脈血栓標識□落實 □未落實 □未涉及5、制定的深靜脈血栓預防措施合理有效□落實 □未落實 □未涉及6、知曉深靜脈血栓的宣教要點□落實 □未落實 □未涉及7、知道正確穿戴漸進式壓力長襪、使用間斷充氣式壓力裝置或足部脈沖裝置□落實 □未落實 □未涉及8、知曉使用低分子肝素的注意事項□落實 □未落實 □未涉及9、對高危病人有交接班□落實 □未落實 □未涉及10、知曉深靜脈血栓發生的上報流程□落實 □未落實 □未涉及三、病區管理1、病區有預防深靜脈血栓管理制度□落實 □未落實 □未涉及2、組織護士學習深靜脈血栓高危因素評估、管理制度、防范措施、緊急處理預案、上報流程等□落實 □未落實 □未涉及3、病區有預防深靜脈血栓的宣教資料□落實 □未落實 □未涉及4、護士長將預防深靜脈血栓發生納入查房內容,對發現的問題有記錄及指導意見□落實 □未落實 □未涉及5、病區發生深靜脈血栓上報及時,處理得當□落實 □未落實 □未涉及6、對隱患或已發生的深靜脈血栓案例有分析、討論,全員培訓落實到位□落實 □未落實 □未涉及