地塞米松聯合托烷司瓊對口腔頜面外科手術患者術后嘔吐的影響△

陳錫華 何麗萍 陸愛嬌 黃獻玲 韋春華 羅玉蘭 施小彤

(廣西醫科大學附屬口腔醫院麻醉科 南寧 530021)

快速康復外科在口腔頜面外科圍術期應用相關報道較少。口腔頜面外科手術是治療口腔頜面外科相關疾病的手段，手術范圍涉及口腔內軟組織及頜骨，手術創傷大，患者術前或術后存在困難氣道的可能性增大，且口腔是一個有菌腔隙，易發生感染[1]。術后惡心嘔吐(PONV)也是患者全身麻醉術后常見不良并發癥，Apfel等的研究分析顯示，門診手術中總的PONV發生率約為37%[2]，而應用阿片類藥物可使PONV達到47%[3]，Gan等的研究認為PONV發生率高達30%～70%[4]。圍手術期有效的預防和治療術后嘔吐，可以降低手術患者生理和心理創傷的應激反應，甚至可能減少感染的風險，從而使患者快速康復。本文擬探討口腔頜面外科手術的患者圍術期應用地塞米松及托烷司瓊對患者術后嘔吐發生率的影響，進一步研究快速康復外科策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年9月期間入住本院頜面外科病房接受口腔頜面外科手術患者 120例，隨機選擇口腔頜面腫瘤切除頜頸根治并游離皮瓣或鄰近皮瓣修復手術60例、顱頜面矯形手術21例及頜面部創傷性骨折39例，按分層隨機設計分為3組，即地塞米松組(A組)、托烷司瓊組(B組)和地塞米松聯合托烷司瓊組(C組)。納入標準：排除吸煙，有胃腸道疾病、血象異常及其他系統疾病史患者。A組:男18例，女22例，平均年齡(49.4±12.54)歲；B組:男23例，女17例，平均年齡(51.7±10.22)歲；C組:男21例，女19例，平均年齡(53.5±12.12)歲。3組組間患者年齡、性別、手術種類及手術時間經統計學χ2檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試驗方法及分組處理

3組患者術前行常規宣教，術中醫囑常規給予抗生素、止血藥、制酸、營養神經等藥物對癥治療，術后24h內拔除氣管插管，停止胃腸減壓并開放鼻飼飲食。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。麻醉方法：3組患者均采用以下麻醉方法，全身麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚2.0mg·kg-1，舒芬太尼，效應室靶控濃度0.3mg·kg-1，順式阿曲庫銨0.2mg·kg-1，全身麻醉維持采用丙泊酚2.5～3.0mg·kg-1，舒芬太尼效應室靶控濃度0.25～0.3μg·L-1，維持腦電雙頻指數50～55，根據需要追加順式阿曲庫銨。地塞米松組患者在全身麻醉誘導后靜脈注射地塞米松5.0mg，托烷司瓊組患者在麻醉結束前，靜脈注射托烷司瓊4.0mg，地塞米松聯合托烷司瓊組患者,在全身麻醉誘導后靜脈注射地塞米松5.0mg[5]，并在麻醉結束前靜脈注射托烷司瓊4.0mg。術后3組患者均給予靜脈自控鎮痛，曲馬多24mg·kg-1[6]。

1.3 監測指標

惡心為胃部不適、想吐的感覺；干嘔為有嘔吐動作但無胃內容物吐出；嘔吐為吐出胃內容物，發作時間<5min記錄為1次嘔吐，記錄患者術后 0～48h嘔吐發生情況，包括發生嘔吐患者的例數及發生嘔吐患者的嘔吐次數。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，組間比較調整檢驗水準為P<0.017。

2 結果

3組嘔吐發生率分別為A組30%、B組25%、C組5%。術后 0～48hA組患者發生嘔吐發生率顯著多于C組(P<0.05)，且B組發生嘔吐發生率顯著多于C組(P<0.017)，但A組和B組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

快速康復外科是一種較新的外科理念，是指在圍術期綜合應用各種已證實有效的措施，以減少手術應激反應，能影響患者術后炎性反應及免疫功能，維護細胞免疫穩態，加速術后康復降低手術并發癥發生率及病死率。患者PONV自身的危險因素主要包括以下4個方面:女性、既往PONV或暈動癥病史、不吸煙、年齡在50歲以下[7]。本實驗中性別及年齡差異無統計學意義，既往無PONV病史，暈動癥病史不詳，如吸煙者術前均戒煙7d及以上。因本實驗重在比較各組間差異，并已確認各組具有可比性，所以PONV的風險評估分數未加入相關性分析。

表1 3組患者48h內術后嘔吐發作情況[例(%)]

組別嘔吐是否 合計A組12(30.0)29(70.0)40B組10(25.0)30(75.0)40C組2(5.0)37(95.0)40整體比較:χ2,P8.750a ,0.013兩兩比較:χ2,P? A vs B 0.251a ,0.617A vs C 8.658a, 0.003B vs C 6.275a, 0.012

注：整體比較P<0.05，差異有統計學意義;組間比較調整檢驗水準為P<0.017，差異有統計學意義。

曲馬多是臨床常用的激動型非阿片強效鎮痛藥物, 其鎮痛作用是通過刺激μ受體,調節中樞單胺能抑制疼痛通路達到鎮痛效應, 對生理功能影響較小,不引起組胺釋放，本實驗采用術后靜脈自控鎮痛的合適劑量[6]。聯合方案中的托烷司瓊屬于5-羥色胺受體阻滯劑，具有較好的鎮吐作用，無椎體外系不良反應，對外周神經元和中樞神經系統內5-HT3受體是高選擇性抑制劑，具有雙重強效鎮吐作用，是目前臨床預防和治療PONV的一線藥物[8]。地塞米松起效時間較長，而托烷司瓊起效時間相對較短，本實驗中地塞米松組和托烷司瓊組分別于麻醉誘導后和手術結束前給藥，其術后嘔吐發生率差異無統計學意義，可能與兩組血藥濃度達到峰值的時間差別不大有關。由于患者全麻中使用了阿片類藥物，術后使用了鎮痛藥物曲馬多[9]，患者實施的是口腔內的手術，這些因素都有可能增加術后嘔吐的風險，所以本實驗中的地塞米松及托烷司瓊用量均采用了推薦的較高劑量。本實驗參考了以往文獻提到的給藥時間，但未進一步研究給藥的最佳劑量，需在后續實驗中做進一步比較和總結。因實驗藥物已被證實有效，未做完全空白對照，只進行了不同藥物干預組的比較，地塞米松組和托烷司瓊組嘔吐發生率分別為30%和25%，并處于相對較低水平，符合前人研究的數據。

本研究觀察患者術后托烷司瓊聯合地塞米松多模式的應用效果，以探討其對預防口腔頜面外科手術患者術后嘔吐的有效性。結果顯示口腔頜面外科手術的患者采用地塞米松聯合托烷司瓊，減輕了術后患者術后嘔吐的發生率，取得了良好的效果，對促進患者快速康復起到了有益的作用。