膽總管十二指腸大口徑低位吻合術治療老年膽總管結石臨床研究

王 安 連

(開封市第二人民醫院普外科 開封 475000)

膽總管十二指腸大口徑低位吻合術作為現代化新興的、治療膽總管結石的術式之一，在膽總管結石治療中的根治性、安全性、有效性較高[1]，但缺乏大量實驗依據支持。本研究為明確膽總管十二指腸大口徑低位吻合術治療老年膽總管結石的臨床效果，對45例老年膽總管結石患者應用膽總管十二指腸大口徑低位吻合術治療，而對另一組病例采取傳統膽管空腸Roux-en-Y吻合術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組老年膽總管結石患者共90例，對上述研究的90例樣本依照隨機抽簽原則分為研究組與對照組各45例，收治時間為2015年7月～2016年3月。其中，研究組男21例，女24例；年齡61～80歲，平均年齡(58.39±6.31)歲；病程1～9年，平均病程(5.37±1.03)年。對照組男22例，女23例；年齡62～80歲，平均年齡(58.39±6.34)歲；病程1～8年，平均病程(5.33±1.09)年。兩組患者的平均病程、平均年齡和性別等基線資料的統計學對比結果提示其無差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經B超、膽道鏡等檢查顯示其膽總管顯著擴張，符合膽總管結石的臨床診斷標準[2]；②患者年齡在60歲以上；③患者具有手術指征，并經美國麻醉醫師協會(ASA)[3]分級為I～II級；④患者意識清晰，并簽訂了知情同意書；⑤本研究已經醫院倫理學委員會審批。(2)排除標準：①膽道或者十二指腸壺腹四周有惡性腫瘤；②合并先天性膽總管囊腫；③近期有過相關手術史。

1.3 治療方法

兩組患者術前均予以全麻處理，并在術中探查膽道，切開其膽總管十二指腸上段大約2cm處，將結石取凈，切除部分肝臟等病灶部位，經膽道鏡探查顯示其膽總管下端狹窄，有膽腸吻合術的手術指征。

研究組患者應用膽總管十二指腸大口徑低位吻合術治療，即在患者膽總管切口下緣、十二指腸上緣的連接部位進行縫合牽引，并在牽引線之間，沿著膽總管下方切口，使用4-0可吸收線間斷縫合十二指腸后壁、膽管前壁，確保吻合。切開十二指腸后膽總管前壁、十二指腸后壁直到狹窄部位，長度為2.0～2.5cm，徹底沖洗患者膽道，經幽門從胃部牽引出胃管，對遠端進行消毒處理后，置入膽總管上段，大概在2～3cm，用于術后減壓、引流處理。對膽總管十二指腸的上段切口進行對應縫合，恢復其天然的“Y”型關系。膽總管下端存在一個通暢的、呈現為裂隙樣的膽總管十二指腸吻合口，將膽總管、十二指腸的吻合區域覆蓋以大網膜，從而預防吻合口瘺，最后置放腹腔引流管，術后采取鼻胃管予以持續減壓處理。

對照組患者應用膽管空腸Roux-en-Y吻合術治療，即橫斷患者膽總管，并縫合、封閉膽總管遠端，在距離traiss韌帶的15～20cm處空腸，封閉空腸遠端和膽總管，使用4-0可吸收縫線實施間斷、單層端側外翻吻合，隨后在空腸端側進行吻合處理。

兩組患者術前準備入胃腸減壓、禁食、保肝、重要臟器功能維護、全身麻醉等情況相同，并在術后予以切口保護、抗感染和引流。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組患者的吻合時間、術中出血量、住院時間；

(2)隨訪患者1年，統計患者復發率；

(3)統計兩組患者近遠期并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 吻合時間、術中出血量、住院時間

研究組患者的吻合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量也少于對照組，兩組上述手術指標比較均無統計學差異(P<0.05)，見表1。

組別吻合時間(d)術中出血量(ml)住院時間(d)研究組31.42±9.74133.29±32.7514.35±3.94對照組52.38±11.39147.43±26.7917.83±5.56t8.8452.1143.230P0.0000.0380.002

2.2 復發率

研究組患者共45例，復發者1例，未復發者44例，其復發率是2.22%；對照組患者共45例，復發者7例，未復發者38例，其復發率是15.56%。兩組復發率比較均有統計學差異(χ2=4.939，P=0.026)。

2.3 近遠期并發癥發生率

研究組患者近遠期并發癥發生率是6.67%，同對照組患者近遠期并發癥發生率22.22%相比較低，且比較存在統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者近遠期并發癥發生率比較[n(%)]

組別例數術后感染吻合口瘺吻合口狹窄消化道潰瘍盲端綜合征并發癥發生率研究組45111006.67對照組452232122.22χ24.406P0.036

3 討論

膽總管結石作為一種臨床上常見的結石性疾病，指的是位于人體膽總管部位的結石病，其中以膽總管中下段為主，好發于老年人群。老年膽總管結石患者若未及時就診治療，其可因結石增大、變大而導致膽總管擴張，嚴重影響患者健康。目前，手術為老年膽總管結石患者首選治療方式，既往以膽管空腸Roux-en-Y吻合術在膽總管結石治療中的應用頻率較高，可在清除結石后有效吻合，但存在創傷大等缺陷，患者術中出血量較大，且術后容易復發，并發癥較多，相當部分患者需進行二次手術治療，心理負擔、經濟負擔較大，建議采取新型手術治療。

據報道[4]，傳統膽總管十二指腸吻合術是Riedel從上世紀80年代末期首創，但一直到現在仍存在爭議、部分學者認為傳統膽總管十二指腸吻合術有嚴重并發癥，認為應廢除；部分學者認為該手術切口位置比較低，且吻合口徑在2.5cm及以上，遠期療效肯定。經研究發現，主張廢除該術式的學者認為手術缺陷較多，如吻合口位置不夠低、吻合口不夠大。而本文認為，傳統膽總管十二指腸吻合術后容易并發盲端綜合征、反流性膽管炎等病癥，遠期安全性較低。而本研究所用的膽總管十二指腸大口徑低位吻合術是從傳統膽總管十二指腸吻合術基礎上發展而來的，屬于改良型膽總管十二指腸吻合術，可有效克服傳統膽總管十二指腸吻合術的遠期并發癥方面弊端。

結果提示，研究組手術指標、復發率、近遠期并發癥指標均優于對照組，證明了膽總管十二指腸大口徑低位吻合術治療老年膽總管結石的突出效果。