不同部位腦微出血與血壓血糖血尿酸水平相關性分析△

湛彥強 邢變枝 張海棟 姚 濤 段申漢 濮 捷 曾 非

(武漢大學人民醫院神經內科 武漢 430063)

腦微出血(cerebral microbleed，CMBs)是各種原因導致腦微小血管壁損傷，血管通透性發生改變，血液從血管壁滲出，導致含鐵血黃素在腦實質內沉積為主要特征的一種特殊影像學表現。CMBs通常臨床無癥狀，其在顱腦MRI 的T2 加權梯度回波序列(gradient-recall echo ，GRE)及磁敏感加權成像序列(susceptibility weighted imaging ，SWI)上特異性表現為直徑2～5 mm ，最大不超過10mm 的圓形或卵圓形的低信號病灶，病灶周圍無水腫現象，目前國內外研究均將SWI 序列作為CMBs 的標準檢測序列[1]。

CMBs是腦小血管病的一種，是微小血管損傷程度的標志之一，已有的文獻發現其是缺血性腦卒中繼發腦出血的獨立危險因素，還與共濟失調、情感障礙、認知功能障礙等臨床癥狀[2]相關，腦小血管病已引起臨床工作者們的廣泛重視。根據CMBs的病灶數量、分布部位還可進一步指導臨床診斷及調整抗栓抗凝溶栓等治療的強度。CMBs病因復雜多樣，可見于多種疾病中，其發病機制仍不清楚，有學者認為可能是某些疾病發展到一定程度的共同轉歸結果，也有觀點認為可能是某些特定疾病的早期改變，目前比較統一的觀點認為CMBs與高血壓動脈粥樣硬化、腦血管淀粉樣變有關，但新的研究發現CMBs與內皮細胞功能障礙、炎癥反應可能也存在密切關系[3]

已有的大量研究證實血壓血糖血尿酸與急性缺血性腦卒中密切相關，需要更多的臨床證據進一步證實[4]，而且不同位置CMBs與危險因素之間的相關性尚不清楚。為了明確在急性缺血性腦卒中血壓血糖血尿酸水平與腦微出血患者中的相關性以及不同部位CMB與危險因素之間的相關性，本文進行了回顧性觀察分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年7月～2018年7月在我院就診的急性缺血性腦卒中患者419例，剔除83 例臨床資料不全的患者，共336 例納入本研究，其中伴有CMBs 患者182例( 觀察組) ，無CMBs 患者154 例( 對照組) ，入院檢測兩組血壓血糖血尿酸水平。腦梗塞納入標準:(1)診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準，且經頭顱磁共振成像平掃+T2Flair+DWI+ADC確診；(2)新發患者，且在發病7d以內;( 3) 年齡≥60 歲;排除標準: (1)出血性卒中患者；(2)有明確栓子來源的腦梗死，如房顫、腫瘤細胞等；(3)有腫瘤、血液系統疾病、血管畸形、動脈瘤等病史；(4)伴有嚴重基礎疾病，如重癥感染、腎功能衰竭、呼吸循環衰竭、內分泌疾病等；(5)長期服用化療藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等[5]。

1.2 一般資料

收集、記錄與CMBs 相關的人口學特征、相關危險因素和重要的實驗室數據，與CMBs 發生相關的危險因素包含高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、心臟疾病(房顫、心肌梗死以及瓣膜疾病)、抗凝劑使用史、血壓值、腎小球濾過率(GFR)、血尿酸水平、總膽固醇值、同型半胱氨酸水平以及飲酒史。所有空腹血液標本在入院24h內獲取，酶偶聯測定法測定血清尿酸水平。

1.3 檢測儀器及方法

采用美國GE公司1.5T磁共振成像儀，SWI序列，重復時間為80ms，翻轉角度為20°～ 30°，回波時間為20～50ms，視野240×100，矩陣256×256，掃描層厚7mm，間距為2.5mm，并由2位高年資神經影像學醫師共同閱片。CMBs的MRI影像學特征為斑點狀、圓形、直徑<10mm、性質均一以及周圍無水腫帶的信號減低區，且排除軟腦膜和血管間隙含鐵血黃素沉積、蒼白球鈣化、動脈橫斷面的留空影、海綿狀血管瘤以及動脈粥樣硬化鈣化斑。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料對比

與CMBs相關的基線資料特征血清尿酸水平為155～357μmol /L。與未出現CMBs患者相比，發生CMBs患者平均年齡更大、尿酸值更高，結果觀察組尿酸為(460±25)μmol/L，明顯高于對照組,合并高血壓病、既往腦卒中病史、糖尿病史及高總膽固醇幾率均更高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 一般資料對比

觀察指標CMBs(+)組(182)CMBs(-)組(154)P值年齡67.8±8.465.8±6.20.062性別(男/女)123(67.58)97(63.0)0.374高血壓157(86.26)84(54.54)<0.01高膽固醇血癥74(40.66) 25(16.23)0.032腦卒中病史57(32.32)25(16.23)0.042糖尿病62(34.07)40(25.97)0.025抗凝劑使用史9(4.95)7(4.55)0.845尿酸(μmol /L,x±s )460±25252±480.034同型半胱氨酸(μmol /L,x±s)18.9±8.613.4±5.10.041

2.2 CMBs發生的單因素Logistic回歸分析

結果表明，高血壓、高血糖、高膽固醇血癥、腦卒中病史, Hcy和尿酸與CMBs的發生有關(P<0.05) ，而其他因素則與CMBs的發生無關(P>0.05)，見表2。

表2 CMBs單因素Logistic回歸分析結果

因素OR95%可信區間P年齡1.080.784～1.2530.476性別(男/女)1.120.856～1.3640.396高血壓2.161.395～2.8320.022高膽固醇血癥1.621.146～2.5360.038腦卒中病史1.711.163～2.3140.042糖尿病1.410.957～1.6830.035抗凝劑使用史0.760.693～1.2670.436尿酸2.922.573～4.2840.006同型半胱氨酸1.851.229～2.8400.037

2.3 CMBs發生的多因素Logistic回歸分析

將與CMBs發生具有顯著意義的單因素作為多變量模型的因素，最終的多變量分析顯示:高尿酸、高同型半胱氨酸、糖尿病史、腦卒中病史、高膽固醇血癥和高血壓均為CMBs發生的獨立預測因素，并且高血壓與高尿酸水平的OR值顯著高于其他指標，見表3。

表3 CMBs發生的多因素Logistic回歸分析

因素β 值SE(標準誤)R值OR95% CI高血壓1.34740.2722.781.241～2.845高膽固醇血癥1.2630.2961.521.354～2.683糖尿病史1.3730.6961.921.154～2.853腦卒中病史1.3520.2461.381.032～2.371高尿酸1.6170.5032.542.267～4.642高同型半胱氨酸1.1140.232-101.581.153～2.743

2.4 不同腦區腦微出血患者尿酸，同型半胱氨酸水平比較

表4 不同腦區腦微出血患者尿酸，同型半胱氨酸水平比較

部位例數(%)尿酸(μmol/L)Hcy(μmol/L)皮層37(20.3%)410.2±4518.7±4.1皮層下45(24.7%)386.8±3216.5±5.5基底節區61(33.5%)463.8±5319.8±6.3混合組39(21.4%)395.5±1617.3±3.8P值>0.05>0.05>0.05

2.5 CMBs 不同腦區CMB典型SWI結果

圖1 不同腦區CMB典型分布

注：圖A皮層分布；圖B皮質下分布；圖C/D基底節區分布；圖E小腦半球分布；圖F混合分布(皮質+皮質下+基底節)。

3 討論

自從磁共振成像中磁敏感技術的廣泛應用以來，腦微出血(CMB)已經在神經影像學中得到越來越多的認可。CMB是基底神經節或小腦血管破裂的結果,含鐵血黃素局部沉積引起磁共振上的沉積區域信號減低，通過磁共振暈染效應(blooming effect)來顯示微出血病灶，在磁共振圖像上表現為小圓形低信號，而且其低信號不同于來自血管流空效應，軟腦膜含鐵血癥或非出血性亞皮質礦化[5]。最初的GRE及T2*序列可以檢測毫米大小的順磁性物質，因為含鐵血黃素可以停留在出血后巨噬細胞中很多年，GRE序列評估微出血的可靠性能隨著時間的推移而長期存在。后期隨著磁共振成像技術進步，磁敏度加權成像(SWI)之類的新技術對微出血病灶成像更加敏感，顯著提高了CMB檢測率。

既往的國內外研究已經證實高血壓是CMB的確定風險因素[6]。匯萃分析結果表明高血壓及糖尿病患者CMB風險增加，但是早期的研究是無法區分與CMB特定位置相關的風險，已有的文獻研究發現[7]：分布于皮質軟腦膜、皮質及灰白質交界處的CMB常與腦淀粉樣血管病相關；而分布于基底節、丘腦、腦干及小腦的CMB 常與高血壓病相關[8]。高血壓血管病，腦淀粉樣蛋白血管病變(CAA)，大腦常染色體顯性動脈病變伴皮層下梗死和白質腦病(CADASIL)，這些疾病中的CMB的存在和數量也可以反映小血管病變的嚴重程度，并能預測這些疾病的臨床結果(包括癡呆癥和認知能力下降的風險[9]。

我們的研究結果顯示，與未出現CMBs患者相比，發生CMBs患者平均年齡更大、尿酸值更高，結果觀察組尿酸水平明顯高于對照組,合并高血壓病、既往腦卒中病史、糖尿病史及高總膽固醇幾率均更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析結果表明，高血壓、糖尿病史、高膽固醇血癥、腦卒中病史,Hcy和尿酸與CMBs的發生有關(P<0.05)。而其他因素(年齡/性別/口服抗凝藥)則與CMBs的發生無關(P>0.05)，多變量分析顯示: 高尿酸、高同型半胱氨酸、糖尿病史、腦卒中病史、高膽固醇血癥和高血壓均為CMBs發生的獨立預測因素，并且高血壓與高尿酸水平的OR值顯著高于其他指標。既往血壓或血糖控制不佳，有中風病史或腔隙性梗塞病史和高同型半胱氨酸水平患者，發生CMB風險更高。

CMB的出現可能會加速疾病的進展過程，影響疾病的轉歸，它對疾病的診斷、預后評估及治療可能有重要的指導作用。我們的回顧性研究顯示急性缺血性腦卒中伴CMBs老年患者中不同部位腦微出血部位與NIHSS評分無顯著性差異，血壓血糖血尿酸可能與CMBs的發生有一定關系，值得進一步研究，但目前仍缺乏大規模、隨機對照試驗等更有力的數據證明CMB和疾病間的關系，進一步研究仍需要各科學者們的共同參與。