預(yù)見性護(hù)理在縮短急性心肌梗死介入治療患者血管再通時(shí)間中的應(yīng)用價(jià)值

李玉瓊 李雪娟 李成玲

（宜賓市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 四川 宜賓 644000）

全球心肌梗死發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其起病急，病情進(jìn)展迅速且難以預(yù)料，并發(fā)癥多，病死率高，需要緊急救治[1]。盡早開通阻塞的血管，才能提高患者的生存率，提高患者的生活質(zhì)量。正確診斷、治療和護(hù)理，是提高治愈率的關(guān)鍵[2]。尤其是冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)挽救瀕死心肌，縮小梗死面積有重要意義，并能防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，通過改變護(hù)理模式、提供綜合護(hù)理和預(yù)見性護(hù)理措施等均具有較好的臨床效果[3]。提高急性心肌梗死患者的生存率及其之后生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于盡快開通血管。而急診介入治療前的預(yù)見性護(hù)理措施，是以減少術(shù)前準(zhǔn)備工作所消耗的時(shí)間為目標(biāo)，為患者的贏得寶貴的時(shí)間[4]。本研究是探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI治療血管再通時(shí)間的影響，以期預(yù)見性護(hù)理能縮短急性心肌梗死介入治療患者血管再通時(shí)間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用，改善患者生存質(zhì)量，提高患者滿意度。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性方法分析2015年7月—2016年12月入我科治療的99例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)2007年急性心肌梗死治療指南規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛≥30min；（2）心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；（3）cTnI高于正常值2倍以上。以上符合兩條者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟破裂、室間隔穿孔、腱索斷裂等需外科治療的患者；（2）伴肝腎功能障礙，嚴(yán)重感染，出血，腦血管意外，精神心理疾病及其他嚴(yán)重全身疾病的患者；（3）依從性差，不配合治療的患者。

入組的99例急性心肌梗死患者病歷資料（所有研究?jī)?nèi)容均獲得了患者及家屬的知情同意），其中男性80例，女性19例，平均64.7歲。按接受護(hù)理方法的不同分為兩組，其中接受常規(guī)護(hù)理的40例為常規(guī)護(hù)理組（2015年7月—2016年3月），男性30例，女10例，年齡40～82歲，平均（61.1±3.40）歲；接受預(yù)見性護(hù)理的59例設(shè)為預(yù)見性護(hù)理組（2016年4月—2016年12月），其中男性50例，女性9例，年齡38～85歲，平均（59.7±5.26）歲。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均給予監(jiān)測(cè)生命體征，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理及危重患者的常規(guī)護(hù)理做好消毒隔離工作，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥，并觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。常規(guī)護(hù)理 是患者入院后，護(hù)士按上述方法遵照醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理，而預(yù)見性護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過對(duì)急性心肌梗死患者行急診介入治療的術(shù)前工作流程進(jìn)行逐點(diǎn)梳理，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的不足提出改進(jìn)，給予預(yù)見性的護(hù)理措施，應(yīng)用到急性心肌梗死介入治療患者護(hù)理中。

（1）預(yù)見性護(hù)理的管理方法

①成立心肌梗死護(hù)理團(tuán)隊(duì)，梳理急診PCI患者術(shù)前護(hù)理各環(huán)節(jié)，找出存在的不足及需要行預(yù)見性護(hù)理的點(diǎn)。②針對(duì)可改善的環(huán)節(jié)，召集護(hù)士進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，規(guī)范術(shù)前相關(guān)護(hù)理流程及制度，并反復(fù)培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)理論、操作達(dá)到100%熟練掌握。并模擬演練急診介入治療術(shù)前護(hù)理工作流程，考察護(hù)士在流程中存在的問題，及時(shí)整改，使護(hù)士能熟練掌握急診介入治療的護(hù)理方法及流程，根據(jù)需要能做出預(yù)見性護(hù)理。③護(hù)理過程中，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，提高醫(yī)護(hù)合作度，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)改正。④每日由胸痛中心專職人員對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及效果評(píng)估，對(duì)存在的問題及不足及時(shí)給予改進(jìn)。

（2）預(yù)見性護(hù)理的具體措施

①成立專門針對(duì)的急性心肌梗死救治的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，規(guī)范急性心肌梗死預(yù)見性護(hù)理流程，并進(jìn)行培訓(xùn)、考核，從臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，不斷完善規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)理技術(shù)。②院前運(yùn)用扁鵲飛救系統(tǒng)及時(shí)將患者的相關(guān)信息實(shí)時(shí)傳輸?shù)街行尼t(yī)院，使專科醫(yī)生能及時(shí)了解病情，提前做好手術(shù)等相應(yīng)的準(zhǔn)備，使救治時(shí)間盡量前移。③患者入院后或發(fā)病時(shí)，護(hù)士立即通知醫(yī)生查看病情，快速完成患者心電圖描記，減少診斷時(shí)間。④護(hù)士預(yù)見性做好采集心肌標(biāo)志物的準(zhǔn)備，快速檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物，為診斷提供依據(jù)。⑤患者確診心肌梗死后，護(hù)士熟練安排時(shí)間，迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備溶栓藥物，并迅速做好術(shù)前備皮、宣教等，最短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。⑥科室將雙聯(lián)抗血小板藥物包裝成“一包藥”備用，有利于患者快速服用。⑦護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行嚼服或?qū)⒓本人幬锬コ煞勰┖笪狗钥焖龠_(dá)到藥物療效的目的。⑧急診術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患者腹股溝及會(huì)陰部備皮，以備行介入術(shù)。⑨左上肢留置針穿刺建立靜脈通道，為介入手術(shù)留出右上肢。⑩網(wǎng)絡(luò)心電圖機(jī)呈開啟備用狀態(tài)，且將心電導(dǎo)線保持好清理的狀態(tài)備用，以提高心電圖描記速度。11術(shù)前護(hù)理所需的采血針及試管、備皮包、肌鈣蛋白測(cè)試所需用物等放置在方便易取的地方備用，并安排專人每天檢查，減少護(hù)士準(zhǔn)備用物的時(shí)間。12患者一旦確診心肌梗死，護(hù)士在完成術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，提前安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員、平車和電梯管理人員等環(huán)節(jié)，盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室的時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

（1）首份心電圖時(shí)間：醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者到心電圖完成時(shí)間。

（2）肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間：護(hù)士采完血標(biāo)本到肌鈣蛋白出報(bào)告的時(shí)間。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間：醫(yī)生下手術(shù)醫(yī)囑到患者入手術(shù)室的時(shí)間。

（4）血管開通時(shí)間：醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者到手術(shù)開通血管的時(shí)間。

（5）對(duì)護(hù)理的滿意度：采用自制問卷調(diào)查表，對(duì)患者行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件完成。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過1例柯爾莫哥洛夫-斯米爾諾夫檢驗(yàn)驗(yàn)證其正態(tài)性假設(shè)，Student’s t檢驗(yàn)用于定量變量的比較：包括首份心電圖時(shí)間，肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間、冠狀動(dòng)脈再開通的時(shí)間。分類變量通過χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法完成：包括性別、年齡、合并疾病、患者對(duì)護(hù)理的滿意度。統(tǒng)計(jì)顯著性差異水平設(shè)定在一個(gè)雙向的P值（0.05）。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理時(shí)間相關(guān)的比較（表1）

表1 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組時(shí)間相關(guān)的比較（±s，分鐘）

表1 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組時(shí)間相關(guān)的比較（±s，分鐘）

變量 心電圖完成時(shí)間肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間梗塞血管再開通時(shí)間常規(guī)組（N=40） 16.93±12.59 63.3±94.2 52.88±31.37 122.88±46.41預(yù)見組（N=59） 6.61±5.54 18.54±2.38 31.47±18.31 76.78±34.58 t值 4.851 3.072 3.839 5.66 χ2 1.066 4.347 3.158 4.515 P值 0.002 0.001 0.001 0.004

2.2 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理對(duì)對(duì)護(hù)理的滿意度的比較（表2）

表2 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理的滿意度的比較[n（%）]

2.3 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理的住院天數(shù)比較

表3 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理的住院天數(shù)比較（±s）

表3 常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理組護(hù)理的住院天數(shù)比較（±s）

變量 住院天數(shù)常規(guī)組（n=40） 13.38±4.07預(yù)見組（n=59） 10.00±2.55 t值 4.656 P值 ＜0.05

3.討論

心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死[5]。病人常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血肌鈣蛋白升高以及心電圖出現(xiàn)急性損傷、缺血和壞死的特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。護(hù)理干預(yù)在心肌梗死預(yù)防和康復(fù)中具有重要地位，但常規(guī)護(hù)理效果較差[6]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式最早由西方學(xué)者提出，近年在我國(guó)各大醫(yī)院應(yīng)用廣泛并取得了一定的成效，且一直在護(hù)理管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[7]。它是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效地護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。具體而言，對(duì)每種疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情變化規(guī)律，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理危險(xiǎn)問題，對(duì)患者的身心狀況、病情嚴(yán)重程度做出評(píng)估，從而提出預(yù)見性護(hù)理措施。尤其是面對(duì)急危重癥患者，其病情變化發(fā)展迅速，需要護(hù)士能夠及時(shí)準(zhǔn)確并有預(yù)見性地做出正確的決策。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理組首次心電圖完成時(shí)間，肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間，術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間，梗塞血管再開通時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），且預(yù)見性護(hù)理組患者滿意度（P＜0.05）明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，預(yù)見性護(hù)理組患者住院時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），提示預(yù)見性護(hù)理組干預(yù)急性心肌梗死患者具有良好的護(hù)理效果。預(yù)見性護(hù)理針對(duì)急性心肌梗死行介入治療的患者，通過預(yù)見性護(hù)理措施及時(shí)有效落實(shí)后，最終縮短了患者血管再通時(shí)間，為挽救缺血壞死的心肌贏得了寶貴的時(shí)間，從而減少患者并發(fā)癥，提高搶救成功率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，因而也降低了患者住院費(fèi)用。從研究結(jié)果顯示，運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理的方法，能平均降低每位急性心肌梗死急診介入治療患者住院天數(shù)3～4天，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用3000～4000元人民幣。同時(shí)通過預(yù)見性護(hù)理，向患者講解誘發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)因素及梗死血管對(duì)患者的危害，讓患者及家屬積極配合治療、手術(shù)及護(hù)理，對(duì)心肌梗塞的發(fā)病因素，預(yù)防方案也有較好的了解及掌握。兩組之間患者滿意度也存在差異，說(shuō)明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)患者可緩解不良情緒，減輕患者心理壓力，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低焦慮和抑郁等不良情緒，提高其與醫(yī)生護(hù)士的配合度。

4.結(jié)論

預(yù)見性護(hù)理在縮短急性心肌梗死介入治療患者血管再通時(shí)間中的有較高的應(yīng)用價(jià)值，臨床護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握該方法，從而提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低患者住院費(fèi)用，改善患者生存質(zhì)量。