難治性類風濕關節炎膝關節肌骨超聲的臨床特點

秦玉雪 鄧偉哲 郭美珠（通訊作者） 曾潔 龐亞飛

（1 寶山區中西醫結合醫院 上海 201900）

（2 中國人民解放軍第二一一醫院 黑龍江 哈爾濱 150080）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病中最為常見的之一，主要以關節滑膜的慢性炎癥及增生形成血管翳,進而破壞周圍的骨組織，嚴重影響生活質量。膝關節是類風濕關節炎患者最常被累及的大關節之一[1]。其典型的特征是累及雙側的同一關節。多見于女性，以30～50歲為發病高峰。類風濕關節炎患者中超過1/3患者對藥物反應欠佳，這些經正規足療程治療（如兩種或兩種以上改善病情抗風濕藥聯合治療半年以上），病情仍處于活動期稱此類患者為難治性類風濕關節炎（RRA）[2]。由于病情長期處于活動期，關節毀壞嚴重。本研究肌肉骨骼超聲在病情變化中的意義，在類風濕關節炎膝關節特點期望可早期預測RRA，為臨床診治提供了幫助。

1.對象和方法

1.1 病例選擇

搜集在中國人民解放軍第二一一醫院中醫風濕科首診的RA患者，根據隨訪結果，仍處于活動期的患者，納入RRA組，其他患者納入RA組，入選患者均符合2010年美國風濕病學會（American college of rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕病聯盟共同提出的RA分類標準和評分系統[3]。排除膝關節外傷、非類風濕關節炎患者。搜集我院確診的RA患者40例，其中男6例，女46例，年齡在30～70歲，平均55.9歲，病程平均2～21年。

1.2 方法

1.2.1 儀器及觀察內容 采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號為邁瑞DC-3，使用低頻線形探頭，頻率8～12MHz。受檢者取仰臥位或俯臥位，腿部伸直或膝關節屈膝于檢查床上，盡量保持腿部的放松并維持檢查的固定不變。以上檢查及測量均由有一位經過肌肉骨骼超聲規范化培訓的醫師一人操作完成，按照張卓莉[4]《風濕性疾病的肌肉骨骼超聲—標準化操作及應用》中“膝關節的標準超聲檢查規范”的操作方法。需要對膝關節的8個位置進行掃描：髕上橫斷面、髕上縱向、內側縱向、外側縱向、髕下橫斷面、髕下縱向、后側橫斷面、后側縱向。用適當的耦合劑（寧津縣金洋醫用材料廠），壓力適度，求得最佳圖像，根據Szkudlarek等[5]歸納的特點，重點對滑膜增厚程度、滑膜內血流信號、骨侵蝕的改變、關節髕上囊積液量4個方面情況進行分析。分別對雙膝關節進行肌肉超聲檢查。

1.2.2 超聲評定標準 按照Newman方法[6]觀察滑膜內的血流信號的程度可分為Ⅳ級，0級：無彩色血流信號；Ⅰ級：少量點狀血流信號；Ⅱ級：較多的短線狀及點狀血流；Ⅲ級：豐富的樹枝狀及網狀血流信號。骨侵蝕[7]的分級為Ⅳ級：0級：骨表面光滑、平整、未見骨質破壞；Ⅰ級：為骨表面毛糙、欠平整，未見明顯骨質連續性中斷或缺失，骨質輕度破壞；Ⅱ級：兩平面探及骨表面連續性中斷或缺失，骨質中度破壞；Ⅲ級：骨表面凹凸不平，骨質嚴重受損，骨質廣泛破壞。參照Walther[8]等的診斷標準可根據滑膜增生的厚度分級為Ⅳ級：Ⅰ級：滑膜厚度＜2mm，可為無增生；Ⅱ級：滑膜增生厚度2～5mm，可為輕度增生；Ⅲ級：滑膜厚度6～9mm，可為中度增生；Ⅳ級：滑膜厚度＞9mm，可為高度增生。按照Walther[8]標準分級髕上囊積液厚度：0級為無積液；Ⅰ級：4mm＜滑膜厚度＜5mm；Ⅱ級：積液厚度6～10mm；Ⅲ級：積液厚度＞10mm。

1.2.3 抗環瓜氨酸肽抗體檢查 采用化學發光法檢測，儀器型號為羅氏（Roche）Cobas e601型為全自動免疫分析儀。正常值為0～35u/ml。具有較高的敏感性、特異性和陽性預測值，是RA早期診斷的特異性指標。可作為評價RA疾病活動性及骨侵蝕嚴重程度的指標之一。檢測濃度的高、低有助于判斷預后，濃度高往往提示預后不佳，發生關節侵蝕的危險性更大。所以抗CCP抗體對RA的預后有一定的評估作用。

1.2.4 統計學分析 數據采用SPSS17.0統計軟件分析。各組數據均計量資料以（±s）表示，應用統計學進行肌肉超聲的結果進行對比分析，通過t檢驗，P＜0.05表示對比差異有統計學意義。

2.結果

表1 RRA與RA患者滑膜增厚程度的比較結果

結果顯示，滑膜增厚程度、骨侵蝕的改變、關節髕上囊積液量RRA患者較RA患者程度更重，P＜0.05具有統計學意義；RRA組滑膜增厚的程度、髕上囊積液量等級均在2級以上，兩組患者均有不同程度的骨侵蝕，其中RRA組較RA組骨侵蝕更加嚴重。RRA組和RA組增生的滑膜周邊均可探及血流信號，但兩組血流信號分級沒有差異無統計學意義。

通過采用超聲觀察，可見兩組患者癥狀主要有：滑膜增厚程度、滑膜內血流信號、骨侵蝕的改變、積液量、抗CCP抗體的多少進行對比分析見表1。

3.討論

難治性類風濕關節炎由于長期藥物治療效果不顯著，導致患者關節內長期處于較高的炎癥水平，長此以往導致其滑膜增厚程度、骨侵蝕的改變、關節髕上囊積液量較RA患者程度更重。關節超聲檢查可以讓臨床醫生更直觀的了解患者關節內的病變程度，對于指導臨床用藥具有很大的作用。對降低骨侵蝕，可以減輕骨質的破壞，早期診斷降低RA致殘率。以往都以X線及核磁共振作為臨床診斷的參考檢查。肌肉超聲與其他檢查相比有其獨特的優勢：無創傷、無輻射、簡便、可反復操作、廉價及可根據檢查需求更換體位，更適合有隨訪性的監測。值得推廣，對判斷病情的程度有應用價值。難治性類風濕關節炎滑膜炎的信號強，超聲作為一種滑膜炎的監測方法，對其向難治性類風濕關節炎的預測的意義。

綜上所述，超聲對于RA患者膝關節的滑膜厚度、髕上囊積液、骨侵蝕及血流信號情況，不僅可做為病情嚴重程度的評估手段，更是判斷病變的階段的重要指標，進一步指導臨床診斷和治療。