實時剪切波超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢淺析

吳燁 王久林 張世革

（江蘇省老年醫(yī)院泌尿外科 江蘇 南京 210024）

前列腺癌是中老年男性泌尿系常見惡性腫瘤.隨著檢測指標(biāo)及手段的不斷進步，臨床檢出率有明顯升高。目前血液檢測指標(biāo)主要有前列腺特異性抗原（PSA），特異性抗原密度（PSAD）；特異性抗原增長速率（PSAV）等等。影像學(xué)有經(jīng)直腸超聲檢查（B-Ultrasound）；核磁共振成像（MRI）；計算機斷層掃描（CT），正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等.其中除了超聲檢查，其余影像學(xué)檢查均較昂貴。臨床確診的前列腺癌基本依靠前列腺穿刺細胞學(xué)檢查。我院自2015年引進剪切波超聲診斷儀，實施了剪切波超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)（TUBP）。現(xiàn)總結(jié)穿刺結(jié)果，分析剪切波超聲檢查在前列腺癌診斷中的作用，分析其預(yù)測準(zhǔn)確率。特匯報如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本組60例。年齡55～89歲，平均73歲。PSA值6.0～126.0ng/ml，均符合前列腺穿刺指證（①多次PSA＞10ng/ml；②PSA漸進性升高；③直腸指診發(fā)現(xiàn)異常；④影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常）符合其中一條或多條.排除禁忌癥；均為首次穿刺。穿刺均由泌尿外科及超聲科中級職稱五年以上有豐富穿刺經(jīng)驗人員實施。

1.2 方法

穿刺前清潔灌腸后予以預(yù)防性靜滴抗生素。取左側(cè)臥位，AIXPLORER-BLUE剪切波超聲儀經(jīng)直腸探頭置入肛門，先觀察前列腺形態(tài)及包膜完整性，有無結(jié)節(jié)。再行測量前列腺三徑。探頭自動加壓，分別測量前列腺內(nèi)，外腺體及結(jié)節(jié)的彈性值，再標(biāo)注異常區(qū)域顏色（藍色為陰性；橘紅或紅色為陽性）。分別測量記錄具體值。根據(jù)測量情況，綜合影像判斷前列腺癌可能性。

1.3 預(yù)測陽性標(biāo)準(zhǔn)

（1）剪切波測量值＞40Kpa。（2）彈性區(qū)域顏色非藍色。

1.4 穿刺

超聲直視下予以18GCooK可調(diào)節(jié)式穿刺針常規(guī)10點穿刺（分別為左后上，左中，左尖部及左外上，左外下），右側(cè)同法。如發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，特別是異常結(jié)節(jié)，則于結(jié)節(jié)處加穿1～2針。標(biāo)本長度2.0cm（尖部為1.5cm），分裝標(biāo)記送病理。如直腸出血明顯，則壓迫止血10～15分鐘左右，待無明顯異常結(jié)束。

2.結(jié)果

見表1～表3。

表1 預(yù)測及實際陽性數(shù)

表2 彈性值平均值（kPa）

表3 前列腺癌Gleasonp評分、彈性值

3.討論

目前前列腺癌的診斷主要依靠病理學(xué)檢查。常規(guī)方法主要為超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或會陰穿刺活檢。而前列腺穿刺有一定的指證：（1）PSA大于10ng/ml或進行性升高。（2）直腸指診發(fā)現(xiàn)異常。（3）影像學(xué)檢查（超聲或MRI）發(fā)現(xiàn)異常。排除因素：（1）急性下尿路炎癥。（2）凝血功能異常。（3）其他影響PSA的因素。既往均為灰階超聲（transtrectal ultrasound，TRUS）下行前列腺活檢，其圖像色彩單一，正常及異常組織對比性較差。剪切波彈性成像（shear wave elasticity imaging，SWE）是一種通過監(jiān)測聲輻射力激發(fā)組織產(chǎn)生的剪切波的傳播進行成像的新的技術(shù)[1]。它應(yīng)用獨特技術(shù)的探頭發(fā)射多聚焦超聲束，在組織內(nèi)傳播形成聲輻射脈沖。結(jié)合數(shù)字信號處理或數(shù)字圖像處理的技術(shù)，可以估計出組織內(nèi)部的相應(yīng)情況，從而間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異。SWE彩色編碼較硬的組織顯示為紅色，較軟的組織顯示為藍色。同時測量相應(yīng)的楊氏模量最大值、最小值、平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。分析上述兩組數(shù)據(jù)，我們總結(jié)出以下幾點：

3.1 楊氏模量比較

（1）腫瘤組的內(nèi)腺值均較高，平均大于45kPa.而且大于外腺。

（2）腫瘤結(jié)節(jié)的值最高。

（3）腫瘤組大于良性組。分析：a.惡性腫瘤由于腫瘤細胞增值較快，密度不均，且質(zhì)地較硬，故楊氏模量值一般較高。前列腺腫瘤具有多灶性特點，早期或范圍較小時可表現(xiàn)為楊氏模量值正常或者輕度增高，這可能是剪切波預(yù)測假陰性的原因之一。b.病理陰性組內(nèi)腺均值高于外腺。可能的原因為：內(nèi)腺為增生腺體，平滑肌及基質(zhì)和纖維組織，同時可伴有鈣化或慢性炎癥。外腺為真正腺體，故內(nèi)腺的密度大于外腺。c.腫瘤組同樣內(nèi)腺均值高于外腺.雖然外腺是腫瘤最常發(fā)生部位[2]，但其均值似乎低于內(nèi)腺。單純腫瘤的Emean均較高，腫瘤可以同時和良性組織共存。即同樣的腫瘤如果存在于內(nèi)，外腺相比較，結(jié)合前述良性組的因素，可得出類似結(jié)論。這也提示我們?nèi)绻跍y量時發(fā)現(xiàn)外腺區(qū)域的Emean明顯升高，甚至大于內(nèi)腺值，則應(yīng)高度警惕前列腺癌可能。

3.2 隨著Gleason評分升高，Emean也逐漸升高。我們認為：Gleason分級主要和腫瘤細胞的主要類型有關(guān)。評分越高，腫瘤細胞的體積越大，細胞間質(zhì)成分增多，可能表現(xiàn)為腫瘤結(jié)節(jié)硬度增加，Emean增高。早在1998年，Krouskop等[3]通過對比研究表明前列腺腫瘤組織與正常組織硬度存在差異。

3.3 本組預(yù)測陽性31例，實際為24例，預(yù)測值準(zhǔn)確率77.4%。預(yù)測陰性29例，實際26例，預(yù)測值準(zhǔn)確率89.6%。孫婷，陳斌娟[4]等研究認為Emean值為41kPa時，SWE對前列腺癌的診斷效能較高，其敏感性90.0%，特異性78.0%，陽性預(yù)測值64.6%，陰性預(yù)測值95.3%，我們的統(tǒng)計結(jié)果較為符合。故我們推測剪切波超聲對前列腺癌有一定的預(yù)測效應(yīng)，而且對陰性預(yù)測準(zhǔn)確性可能更高于陽性預(yù)測。由于樣本數(shù)量的局限性，是否成立，可能還需要更大量的樣本進一步研究。