結(jié)締組織病合并多重耐藥臨床分析

李春香 孫雅月

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江蘇 宿遷 223800）

結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease CTD）是骨與關(guān)節(jié)以及肌肉、血管、皮膚等結(jié)締組織發(fā)生彌漫性病變的一組疾病總稱，其代表病種有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征等常見的風(fēng)濕免疫病。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，治療方法及手段的不斷改進(jìn)，生存率亦得到逐年提高，死亡原因亦有所變化，近年報(bào)道死因首位是感染。其中多重耐藥是感染的一部分，因本身疾病及多重耐藥對(duì)大部分藥物耐藥，給治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，本文回顧分析我院2013年12月至2017年12月收住院合并多重耐藥的患者臨床資料，給結(jié)締組織病合并發(fā)熱患者，診治提供思路。

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象和方法

回顧性分析宿遷市人民醫(yī)院2013年12月至2017年12月住院收治的結(jié)締組織病合并多重耐藥5例患者的臨床資料，收集病史、用藥情況、并發(fā)臨床表現(xiàn)，分析在我院住院的結(jié)締組織病患者合并多重耐藥的情況。

1.2 定義

多重耐藥（MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/范耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2.結(jié)果

表1 5例CTD合并多重耐藥病例一般資料

2.1 一般情況

有5例繼發(fā)多重耐藥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，干燥綜合征2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，均是女性，平均病程12.2年，平均年齡47.4歲。

2.2 耐藥性情況分析

3例敗血癥，3例泌尿系感染，其中有1例同時(shí)合并有泌尿系及敗血癥，3例泌尿系感染均是大腸埃希菌，3例敗血癥分別是人葡萄球菌亞種、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。5例患者多重耐藥均對(duì)替加環(huán)素敏感。其中有1例干燥綜合征患者反復(fù)發(fā)熱1年，曾至多處就診反復(fù)予激素加量，減至類似強(qiáng)的松20mg，病情反復(fù)，后尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均培養(yǎng)出耐藥菌，經(jīng)替加環(huán)素治療后臨床癥狀消失；1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，因高熱，與原發(fā)病復(fù)發(fā)不易鑒別，予激素加量聯(lián)合他克莫司治療后，高熱不退，后血培養(yǎng)表皮葡萄球菌，立即停用免疫抑制劑及激素減至平時(shí)維持量，予敏感藥治療后臨床緩解。

2.3 治療

替加環(huán)素治療后，臨床癥狀緩解。

3.討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征等是常見的彌漫性結(jié)締組織病。該組疾病常有多個(gè)系統(tǒng)器官受損，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程多呈慢性經(jīng)過(guò)，極易誤診、誤治。CTD患者本身合并感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、生物制劑等，降低了抗感染的免疫力，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)合并感染病原體多樣性和復(fù)雜性，死亡率極高，合并發(fā)熱時(shí)與原發(fā)病不易鑒別，治療難度大等特點(diǎn)。該組患者有二例患者，合并發(fā)熱時(shí)，考慮原發(fā)病復(fù)發(fā)，增加激素及免疫抑制治療力度，后臨床出現(xiàn)高熱不退，后行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)提示多重耐藥，據(jù)藥敏選擇敏感抗生素、同時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療后，臨床癥狀緩解。存在增加多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的多個(gè)高危因素時(shí)，積極完善病原學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)病原菌、以便早期診斷，及時(shí)治療。

該組患者對(duì)替加環(huán)素敏感，因其是新一代四環(huán)素類抗生素它是米諾環(huán)素的9位上添加叔丁基干氨酰胺基而成的米諾環(huán)素的半合成衍生物[3-4]。替加環(huán)素是當(dāng)前臨床上較常見的一類甘氨酰環(huán)素類的抗菌藥物。在實(shí)際的治療過(guò)程中，替加環(huán)素中含有歐甘氨酰氨基，而這一物質(zhì)能夠取代米諾環(huán)素的第九位。而這一特點(diǎn)，實(shí)際上是不會(huì)見于半合成或是天然的四環(huán)素類抗生素。因此，在臨床治療時(shí)，使用替加環(huán)素治療因其特殊的生物學(xué)特點(diǎn)起到較好臨床治療效果。尤其是替加環(huán)素在實(shí)際的使用中，并不會(huì)因?yàn)楹颂求w保護(hù)或是外排機(jī)制而導(dǎo)致耐藥性，因此替加環(huán)素在實(shí)際的治療過(guò)程中，能夠起到較好的臨床療效。由于結(jié)構(gòu)的改變，使得它擁有廣譜抗菌、低耐藥的特點(diǎn)，它覆蓋臨床常見的革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌，厭氧菌及非典型病原體，同時(shí)因其價(jià)格偏貴，臨床未廣泛使用，所以對(duì)臨床常見的耐藥菌有良好的抗菌活性。

綜上所述，當(dāng)前結(jié)締組織病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱時(shí)，伴有感染多重高危因素時(shí)，積極完善病原學(xué)檢查，警惕多重耐藥的發(fā)生。因替加環(huán)素結(jié)構(gòu)的改變，臨床未廣泛使用，對(duì)部分多重耐藥菌仍有很強(qiáng)敏感性，對(duì)臨床常用抗生素治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可作為一個(gè)選擇，同時(shí)積極關(guān)注藥敏情況，以期取得更好的療效。