重度燒傷后合并肺不張治療1例

徐昆 高鳳榮 劉書娟

【摘 要】 目的：觀察胸腔穿刺抽液治療肺不張的臨床效果。方法：利用床旁彩超定位胸腔穿刺抽液減壓，同時積極維持水、電解質平衡、控制感染、內臟保護、營養支持、創面處理等治療措施。結論：對于中至大量胸腔積液造成的肺不張，彩超定位抽液是治療的有效手段之一。

【關鍵詞】 重度；燒傷；胸腔積液；肺不張；治療

【中圖分類號】R655

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）14-247-01

1 臨床資料

患者男，45歲，因全身多處燒傷伴咽喉痛、聲嘶2小時急診入院.入院時患者神志清，精神差，咽喉痛、聲嘶，雙肺聽診無明顯濕羅音.全身多處見90%燒傷創面.面部腫脹，雙上眼瞼腫脹明顯.初步診斷：燒傷90%，Ⅱ°7% 深Ⅱ°40%，Ⅲ°43%；重度吸入性損傷.患者入院后急性氣管切開術，四肢切開減張術，補液，抗休克，抗感染。次日患者即出現低蛋白血癥，血小板減少癥，給予相應治療。入院第三日出現胸悶、氣促，排除吸入性損傷所致氣道梗阻、肺挫傷等因素；心率、呼吸增快；尿量無明顯減少；全身水腫延遲消退；肺部呼吸音減弱；動脈血氧分壓降低；血尿素氮增高；給予呼吸機支持呼吸后，仍不能糾正低氧血癥，并且氣道持續高壓報警應高度。及時行床旁彩超后，確定診斷胸腔積液、肺不張。立即胸腔穿刺抽液內減壓（術前B超定位），而后每日床旁彩超，根據積液量決定是否胸腔穿刺抽液 ，同時積極維持水、電解質平衡、控制感染、內臟保護、營養支持、創面處理等治療措施。通過積極治療后胸悶、氣促、腹脹好轉，癥狀消失；肺部羅音好轉；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標較治療前明顯好轉；胸穿抽出積液為淡黃色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白質小于300g/L，細胞數少于500×106/L，均為漏出液；治療后彩超復查胸腔積液消失，肺不張治愈。

2 討論

燒傷并發胸腔積液是重度燒傷大量補液后，更加嚴重的圍休克期不良并發癥，病情更隱匿、兇險、預后差。總結其臨床表現特征有圍休克期不能解釋的胸悶、氣促、不能平臥、水腫消退延遲、肺部羅音、低氧血癥、稀釋性低鈉血癥、低血小板癥、高尿素氮血癥等（尿量無明顯減少，這點有別于腹腔間隙綜合癥）。患者出現胸悶、氣促、不能平臥、動脈血氧分壓降低等表現，給予呼吸機支持治療后不能糾正低氧血癥，甚至出現持續的氣道高壓報警，才進行床旁B超而確定診斷。回顧以前很多病人有類似的以上現象，還有很多沒有癥狀可能存在少至中量的胸腔積液而漏診。所以其發實際生率可能更高，有待臨床醫生足夠重視。我們認為床旁彩超可以快速、方便、無創、準確地診斷胸腔積液，并且可以為胸腔穿刺術前定位，不需要搬移病人，可作為中度以上燒傷病人圍休克期常規排除胸腔積液的診斷方法，對早發現、早治療胸腔積液，降低其病死率有一定的幫助。

胸腔積液發生后根據其積液量作出確的治療方案，少量積液采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿后，大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔積液在上述治療方法基礎上立即胸腔穿刺抽液內減壓，胸腹焦痂切開外減壓是治療成功的關鍵，所有患者于首次抽液后，癥狀緩解，心率、呼吸減慢，低氧血癥迅速糾正，有“立竿見影”的效果。

胸液的積聚、消散與胸膜毛細血管中滲度壓、靜水壓密切相關。壁層胸膜由體循環供血，臟層胸膜由肺循環供血，兩者的毛細血管靜水壓有差異，而兩者血管中的膠體滲度壓相同。正常情況下液體由壁層胸膜進入胸膜腔，臟層胸膜以相等的量回吸收，維持一個動態平衡。全身皮膚燒傷及吸入性損傷后毛細血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，血管中膠體滲透壓降低；大量補液或補液過量后左心衰、肺靜脈高壓致胸膜毛細血管內靜水壓增高；呼吸道與肺燒傷后胸膜毛細血管通透性增高；胸壁水腫及焦痂壓迫致淋巴引流障礙等因素打破了正常胸液循環平衡，胸液的產生大于吸收形成燒傷后胸腔積液。本次治療顯示：胸穿抽液、，限制液體輸入，靜注呋塞米脫水利尿等可降低毛細血管內靜水壓；而輸注濃縮人血白蛋白除增加血管內膠體滲透壓外，尚有脫水利尿的作用；這幾方面的治療措施恰好與胸腔積液發生機制有關，起著積極的治療作用。燒傷發生胸腔積液的機制可能有其特殊性，以及發生該并發癥后對全身內臟病理生理又有怎么樣的影響，與腹腔間隙綜合征的關系。這又待進一步研究發現。

參考文獻

[1] 黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：415-422.

[2] 柴家科.實用燒傷外科學，北京：人民軍醫出版社，2014.9.

[3] 兒科學第8版，人民衛生出版社，2013.3.