治療右側下頜尖牙雙根管根尖周炎1例

王艷華

根管治療(root canal therapy，RCT)是牙髓病和根尖周病的最有效的治療方法，但根管治療的成功率僅為85%～90%[1，2]，成功的根管治療取決于通過化學、機械的方法徹底地清理感染的牙髓組織、牙本質碎片及微生物，根管的解剖變異容易造成根管遺漏，導致不能徹底的清創，因此是根管治療失敗的重要原因之一[3，4]。下頜尖牙多為單根單根管，但也存在根管變異，常見的變異為單根雙根管，偶可見雙根雙根管[5，6]，國外有單根三根管或雙根三根管的報道[7，8]，本文報道右下頜尖牙雙根雙根管1例。

1.病例資料

患者，女性，62歲，因“右下前牙有洞塞牙半年”就診于首都醫科大學附屬北京友誼醫院口腔科。檢查：患者一般情況可，生命體征平穩。43冠缺失1/2、齲壞，髓腔暴露，探痛(-)，不松動。牙齦略紅腫，PD2-4mm。X線片顯示43為雙根雙根管，根尖周骨質密度減低影(圖1)。診斷：43慢性根尖周炎。治療計劃：43根管治療，樁核冠修復。處置：簽署治療知情同意書。43上橡皮障，去凈腐質，探及唇、舌側根管各一個，為獨立根管，電子根尖定位儀確定工作長度分別為20mm、19.5mm。EDTA潤滑下Protaper預備根管至F2，2.5%NaClO沖洗根管，超聲根管蕩洗，干燥(圖2)。插25#非標準牙膠尖拍X線片顯示達工作長度(圖3)。封Ca(OH)2糊劑，氧化鋅暫封。1周后復診，熱牙膠根管充填，拍X線片顯示恰填(圖4)。3個月復查，患牙無叩痛及松動，牙齦無異常，X線片顯示根尖周骨質無明顯異常，提示根尖周病變已愈合(圖5)。轉修復科樁核冠修復。

圖1 治療前

圖5 3個月復查

2.討論

根據Vertucci根管分類法[9]，根管可分為以下幾型。

Ⅰ型：單一根管，單根管口，單根尖孔(圖6a)。

Ⅱ型：兩個獨立根管在根尖上方融合成一個根管，單根尖孔(圖6b)。

Ⅲ型：一個根管中途分為兩支;然后融合，開口于一個根尖孔(圖6c)。

Ⅳ型：兩個獨立的根管分別開口于兩個獨立的根尖孔(圖 6d)。

V型：一個根管在根尖1/3處分為2個根管，并分別開口于2個根尖孔(圖6e)。

Ⅵ型：兩個獨立的根管中途融合為一;然后分成兩個根管，開口于兩個根尖孔(圖6f)。

Ⅶ型：1-3個根管中途形成3個根管;3個根管或其中的兩個根管可先合成一個根管，以1-3個根尖孔開口于根尖(圖6g)。

Ⅷ型(變異型):不能歸入上述各類型者。

圖6 根管分型

下頜尖牙多為單根單根管型，當出現單根雙根管或雙根雙管時則被認為是牙齒變異;臨床上較為少見。黃超等[10]分析了1120個下頜尖牙，發現下頜尖牙單根單根管和單根雙根管VertucciⅡ型占93%，其余的根管形態僅占7%，并以Ⅲ型為主，Ⅳ僅占1.5%。而對1995年～2012年間相關個案報道進行分析，發現38個下頜尖牙中有15例為雙根雙根管，并且患者年齡均在40歲以上。作者分析原因可能是隨著年齡增長，髓腔內的繼發性牙本質增多，導致根管縮窄，從而使根管的數目發生變化。提示臨床醫生對40歲以上患者進行下頜尖牙的根管治療時應考慮雙根雙根管的可能。

根管治療過程中，下列情況需考慮雙根管的可能：(1)X線根尖片發現根管不在牙根中央，或者上段根管影響清晰而下段突然變得纖細或不清時；(2)術后X線片顯示根充恰填，而臨床癥狀不消失或者根尖周病變經久不愈時；臨床上避免下頜尖牙根管遺漏的有效措施包括：(1)采取偏角度投照判斷患牙唇頰、舌向根管數量和位置；(2)應用錐形束CT(conebeam CT，CBCT)獲得牙齒的三維形態，在根管治療術前及術中通過CBCT不同角度及層面觀察根管的形態、數目、走向及根尖孔的位置，可以克服偏角度投照造成的牙根影像失真和變形的缺陷。[11]

本病例中右下尖牙X線片根周膜影像特征提示患牙為雙根，探查根管后發現唇、舌根管口，為Ⅳ型根管，充分的化學、機械預備后進行嚴密的根管充填，術后3個月復查根尖周病變已完全愈合，可進行冠方修復，行使咀嚼功能，達到了良好的治療效果。