口腔門診老年心血管病患者牙科焦慮癥及相關因素研究

孔寧華 吳 迪 呂亞林

牙科焦慮癥(Dental Anxiety,DA)又稱牙科畏懼癥(Dental Fear,DF)[1-3]，是指患者在牙科診治過程中有不同程度的害怕緊張心理，以及敏感性增高，耐受性降低，出現逃避治療[4]或延期治療的現象[5]。DA不僅影響患者及時就診，而且容易增加治療的復雜性和增大經濟負擔，甚至影響治療效果。目前，我國已邁入老齡化社會，老年人口已超過10%，并且在今后較長時間內，老齡人口還會以較快的速度增長。口腔疾病已成為老年人的常見病、多發病，因口腔疾病就診的老年患者逐漸增多[6]。老年人在患口腔疾病的同時還常伴隨其他全身疾病的發生，其中心血管疾病較為常見。老年心血管病患者是老年人群的一個特殊組成部分，其心理特點既有一般老年人的共性，也有老年心血管患者的特殊性[7]。老年心血管病患者心理健康水平明顯低于正常健康人群，多存在不同程度的焦慮抑郁、恐懼、人際關系敏感等心理問題[8-10]。因此，探討老年心血管病患者DA的流行情況及其影響因素對提高老年心血管病患者的醫療質量、減少并發癥、建立良好的醫患關系、提高生活質量具有重要的意義。本次研究旨在分析老年心血管病患者DA的流行情況及其影響因素，為指導臨床診療和制定干預措施提供科學依據。

1.材料與方法

1.1研究對象 選擇2015年3月到2017年3月在北京安貞醫院口腔醫療中心就診的患者為研究對象。納入標準：年齡≥65周歲；確診患有心血管疾病；初中及以上文化程度并能自主完成問卷調查；知情同意參加本研究。排除標準：有焦慮或精神抑郁病史，精神分裂癥患者；最近一個月內服用過抗焦慮藥、鎮痛藥或鎮靜藥者；不愿意參加本研究者。本研究經醫院倫理委員會批準，每位患者知情同意并簽署本研究知情同意書。

1.2研究方法 對納入調查的研究對象在初次就診時發放一般情況調查表和改良牙科焦慮量表。由患者在安靜狀態下自行完成，所發問卷當場收回，出現缺項、漏項視為無效問卷。

1.2.1一般情況調查表 內容包括人口學資料和個人情況，例如年齡、性別、文化程度、心血管疾病史、既往牙科治療史、此次就診原因。

1.2.2改良牙科焦慮量表(Modified Dental Anxiety Scale,MDAS)[11-12]采用MDAS評定患者的焦慮水平，該量表由4個條目組成，每個條目共5個備選項。MDAS量表條目組成：①今天您要去看牙，您在家里的感覺如何？②現在您正在醫院口腔科候診室等待進入口腔診療室，您的感覺如何？③想象您坐在牙科治療椅上，當牙醫準備治療您的牙時，您的感覺如何？④想象您坐在牙科治療椅上，當牙醫正準備口腔注射麻藥，把注射器放在您的口腔里時，您的感覺如何？以上問題均有5個備選項：A輕松；B有一點不安；C緊張；D害怕或焦慮；E很害怕或很焦慮以至有時會出汗或感到身體不舒服。A為1分，B為2分，C為3分，D為4分，E為5分。4個條目分數之和為MDAS評分，所得MDAS評分作為焦慮狀態評估結果，分數越高，牙科焦慮水平越高。本研究中，將MDAS評分≥13分定義為DA。

將患者按性別分為男性組和女性組；按年齡分為≤75歲組和＞75歲組；按文化程度分為大學及以上組、高中組、初中組；按既往牙科治療史分為有牙科治療史組和無牙科治療史組；按心血管疾病史分為單一心血管疾病組和復雜心血管疾病組；按就診原因分為口腔外科組、口腔內科組、口腔修復科組。

1.3統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件進行統計學分析。對各因素分組DA發生率的差異采用χ2檢驗，對所有顯著關聯的因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1一般資料及MDAS評分情況 共調查300人，有效問卷277份，應答率92.33%。其中男性144例，女性133例，各占51.99%和48.01%；患者年齡65～86歲，平均74.53±4.67歲，≤75歲141例，＞75歲136例；初中文化程度92例，高中文化程度96例，大學及以上文化程度89例；單一心血管病史188例：其中高血壓80例、冠心病68例、發病時間在6個月以上的陳舊性心肌梗死13例、房顫15例、束支傳導阻滯12例，復雜心血管病史(兩種或兩種以上心血管疾病)89例；有牙科治療史196例，無牙科治療史81例；此次就診原因為口腔內科治療115例，口腔修復治療51例，口腔外科治療111例。

MDAS評分平均為12.23±3.28分，其中評分≥13分者86人，DA發生率為31.05%。

2.2單因素分析 按照不同因素進行分組比較，結果顯示：性別、文化程度、既往牙科治療史及就診原因各組的DA發生率差異有統計學意義(P＜0.05)；年齡、心血管疾病各組的DA發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。DA發生率女性高于男性，文化程度越高DA發生率越低，既往無牙科治療史者DA發生率高于既往有牙科治療史者，口腔外科原因就診患者DA發生率最高、其次是口腔內科原因、口腔修復科原因最低。見表1。

表1 不同分組因素下DA患病率及組間比較

2.3多因素分析 Logistic回歸分析顯示，性別、文化程度、既往牙科治療史和就診原因是口腔門診老年心血管病患者產生DA的獨立危險因素，見表2。

表2 DA影響因素的Logistic回歸分析

3.討論

3.1 DA的發生率 DA是口腔科醫師經常遇到的難以處理的社會心理疾病。畏懼就診的行為一方面可能導致患者推遲就診或復診，從而影響治療效果及使治療復雜化[13]；另一方面還可能導致醫患關系緊張，甚至信任關系破裂[14]。

DA普遍存在于人群中，年輕人的發生率高于老年人，隨著年齡的增加牙科焦慮程度降低[15-16]。但老年人DA發生率仍然較高[17]，何天鵬等對綜合醫院牙科門診的老年患者調查的DA發生率為56.3%[12]，李璐等對口腔門診老年患者調查的DA發生率為41.68%[18]，方飛調查發現社區老年人DA發生率為23.86%[19]，申玲調查發現高校社區少數民族老年患者DA發生率為57.55%[20]，Bedi等對英國獨居老人調查的DA發生率為13%[21]。本研究中，老年心血管疾病患者中DA的發生率為31.05%，低于多數學者對老年人DA發生率的調查。分析原因可能為該類患者具有心血管病史，積累了較多的醫療經歷，應對各種醫療介入治療的經驗豐富，故對口腔治療這種小手術態度比較漠然是可想而知的[22]。對于老年心血管病DA患者，應引起口腔醫務工作者的重視，在關注治療效果的同時，不要忽視老年心血管病患者就診時焦慮心理的發生，提前做好心理疏導和護理。

3.2誘發DA的相關因素分析 本研究發現女性的DA發生率顯著高于男性，即女性牙科焦慮程度明顯高于男性，與國內外研究結果一致[23-24]。這個結果可能和心理學中所提到的女性對恐懼的表達更多有關，另一方面也可能是社會生活中女性的弱勢社會角色導致其對創傷更為敏感，更容易產生自我保護的條件反射，男性則可能會掩藏治療過程中引起的焦慮、不耐煩等情緒[25]。

文化程度高低是否可作為DA的誘發因素，目前尚無定論。一般認為DA的發生與文化程度呈負相關[26-28]，但也有學者認為DA的發生與文化程度高低無關[18，20，25，29]。本研究顯示，文化程度和 DA呈負相關。推測可能是由于受過良好教育的人知識面廣，對牙科治療有比較全面和正確的認識，畏懼程度相對較低，故不容易導致DA的發生。

本研究還對受試者有無牙科牙科治史進行了分析，結果發現，既往無牙科治療史者DA發生率高于既往有牙科治療史者，這與一些學者的研究結果相一致[12，30]。但許多國內外學者的研究都表明既往牙科就診經歷是引起焦慮的主要原因之一，容易引起DA的發生[25，28，31]。既往無牙科治療史者DA 發生率高于既往有牙科治療史者，可能是由于患者對口腔治療內容的不了解，加上外部環境的誤導，對牙科治療形成了錯誤或不全面地認識。老年心血管病患者更容易過多估計治療的不良結果而低估自己應付這種結果的能力，擔心因為治療口腔疾病而誘發或加重原有疾病，導致他們在就診前對牙科治療充滿畏懼。當然對既往牙科治療史發生的時間、治療的種類及患者的體驗沒有具體的描述比較，可能是導致牙科治療史對DA產生不同影響的原因。

就診原因不同，牙科治療的目的不同，相應的治療方法不同，給患者的心理感知也不同。本研究結果顯示，因口腔外科原因就診患者的DA發生率最高，其次是口腔內科原因，口腔修復原因最低，這與一些學者的研究結果基本一致[28，32]。牙科診療過程多為侵入性治療，如口腔外科的拔牙術，口腔內科的開髓術等。在診療過程中不可避免地出現疼痛、腫脹、出血等，從而引發患者的強烈不適感，進而引發其緊張和恐懼、焦慮情緒的發生。

DA是一個涉及人口統計學、醫學、社會、心理學的復雜現象。導致DA水平高低的原因除了本研究所觀察的各種因素，還應包括患者的心理狀態(人格特征及認知風格等)、對疼痛的恐懼、來自別人或媒體的間接經驗、牙科治療環境、醫生的態度和技術以及經濟因素等[15，17]。受樣本來源和樣本數量的限制，本次調查結果僅代表部分老年心血管病患者的情況，今后的研究方向應該是綜合分析更多的影響因素對老年心血管病患者DA發生率是否有影響，以有利于醫生針對性的采取相應措施，減少老年心血管病患者DA的發生，適應向“生物-心理-社會醫學”模式轉變的需要。

4.小結

綜上所述，口腔門診老年心血管病患者DA發生率為31.05%，DA與患者性別、文化程度、既往牙科治療史以及就診原因等多種因素有關。DA的發生可能嚴重影響老年心血管病患者的就診意愿，降低老年人的生活質量。隨著醫學“生物-心理-社會醫學”模式的轉變，更多的醫學治療逐漸轉化為一種整體的醫學治療而不是僅僅針對疾病的診治。在牙科治療的過程中，醫護人員不但要從生物醫學角度處理臨床治療，還要從社會心理方面去考查醫患關系。因此，口腔醫護人員在診治的整個過程中，應充分考慮老年心血管病患者這個特殊的群體，制定個性化的診療計劃，加強溝通，盡量采用無痛技術以及多種心理干預方式來緩解患者的焦慮程度，減少DA的發生，提高口腔治療效果，改善老年心血管病患者的生活質量。