帶針負壓引流管聯合口內入路在下頜角骨折中的應用

明華偉 何蕓 譚小堯

[摘要]目的：探討改良帶針負壓引流管在下頜角區線性閉合性骨折中的應用效果。方法：選取2014年1月-2017年12月筆者科室就診的下頜角區線性閉合性骨折患者16例，將帶針負壓引流管改良預彎，經面部皮膚穿刺后聯合口內入路行骨折堅固內固定。術后隨訪6～9個月，對骨折固定可靠效果、術后并發癥及咬合關系進行臨床評價。結果：本組患者術后咬合關系恢復及骨折復位固定均獲得良好效果，面部皮膚瘢痕不明顯，無涎瘺、面癱、耳廓麻木等并發癥出現。結論：采用改良帶針負壓引流管經面部皮膚直接穿刺、口內入路固定下頜角骨折，具有創傷小、并發癥少、面部瘢痕不明顯等優點，臨床效果顯著。

[關鍵詞]下頜角骨折；帶針負壓引流管；口內入路；創傷；并發癥

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0105-03

Abstract： Objective The aim of the study is to assess the clinical means of negative pressure drain with needle which was used in linear and closed mandibular angle fractures. Methods 16 patients who suffered from linear and closed fractures of mandibular angle were selected from January 2014 to October 2017，All patients were used negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to get strong internal fixation. Postoperative observation were followed up from 6to9months， evaluated fixation effects， postoperative complications and occlusion. Results All patients obtained good results on both postoperative occlusion and restoration of fractures， there is no complications about salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb，facial scar is not obviously. Conclusion The methods which using negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to treat mandibular angle fractures achieved significant clinical effects with reducing the complications of salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb without obvious scar.

Key words： mandibular angle fracture； negative pressure drain intraoral； incision； trauma； complication

下頜骨位于頜面部暴露部位，外傷后多累及其薄弱區域。下頜骨由于其自身獨特的解剖生理結構，外傷后所致下頜角區骨折的發生率超過30%[1]。據報道，在所有頜面部骨折中，下頜骨骨折的發生率占55%～72%，是面部骨折的高發區域[2]。傳統方法經口外頜下入路直視下行下頜骨骨折堅固內固定效果確切，目前已在臨床上廣泛使用。對于閉合性下頜角骨折，術中雖選擇順面部皮紋切口，但術后瘢痕明顯，且有時還會出現涎瘺、面癱、耳廓麻木等術后并發癥，給患者身心造成極大的傷害。因此，自2014年1月起，筆者科室開始采用經改良后的帶針負壓引流管通過面部皮膚直接穿刺、口內切口入路行下頜角骨折堅固內固定，取得了較滿意的臨床效果（本課題已通過筆者醫院倫理委員會審批通過），現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年12月筆者醫院口腔頜面外科收治的16例下頜角線性骨折患者，其中交通事故12例，意外摔傷1例，斗毆傷2例，勞動工傷1例。所有患者術前行頜面部三維CT重建及頜骨全景片檢查（見圖1～2），骨折均為線性閉合性骨折。其中男12例（左側7例、右側5例），女4例（左側1例、右側3例）；年齡最大54歲，最小16歲，平均35.6歲。均采用改良帶針負壓引流管經面部皮膚直接穿刺、口內切口入路堅固內固定。

1.2 手術裝置及材料：小型鈦板、鈦釘、鉆頭及相應十字形改錐（德國諾曼德公司）、常規牙弓夾板及0.025mm正畸結扎絲、3/8正畸用橡皮牽引圈、帶針負壓引流管[帶針負壓引流管屬成品，由山東貝諾斯醫療器械公司生產的大號（200ml）引流管，外徑3mm、內徑2.5mm]。引流管的強度能夠支撐面頰部軟組織形成穿頰通道。骨折斷端鉆孔時轉速約10 000轉/min，鉆孔時間3～5s即可完成，且邊鉆孔邊用空針注射冷卻生理鹽水對鉆針降溫，鉆針磨損極小；同時噴水可避免骨孔過熱導致骨壞死。鉆孔完成后再次用冷卻生理鹽水對骨孔進行沖洗，將骨碎屑及可能的異物殘渣完全沖出骨孔外，不會存在異物殘留的問題。

1.3 帶針負壓引流管的改裝：選用大號帶針負壓引流管（外徑3mm、內徑2.5mm），能使螺釘、改錐、鉆頭順利通過，將其穿刺部角行金屬部分預彎成3/8弧度的外形，類似3/8弧度的外科縫合針（見圖3），經低溫等離子消毒后備用。

1.4 手術方法：采用改良帶針負壓引流管經皮膚直接穿刺后聯合口內入路固定骨折。全麻后消毒鋪巾，側方開口器放于手術對側磨牙區撐開上下牙列保持開口狀態，助手牽開口角及頰部組織，沿患側升支前緣表面偏頰側黏膜并經磨牙后區至第二前磨牙相應的下頜前庭溝處全層切開黏膜、黏膜下組織及骨膜至骨面，前庭溝切口距膜齦聯合約5mm。骨膜下“脫套式”剝離黏骨膜瓣，范圍適當擴大，暴露并松解骨折斷端，刮除斷端間肉芽組織及細小骨碎屑。取下側方開口器，復位骨折斷端，將正畸用橡皮圈套于上下頜牙弓夾板上維持咬合關系，采用下頜4孔小鈦板口外塑形與骨折處張應力帶骨面貼合。經口內用止血鉗撐起頰部軟組織，在面部確定皮膚穿刺位點并用美藍標記，該點位于鈦板與骨折線相交處相對應的面部皮膚。用改裝好的帶針負壓引流管經面部標記點直接穿刺，穿通面頰部軟組織全層至骨面，剪斷口內外多余的負壓引流管，留置一長約3cm的穿頰軟管供螺釘、鉆頭等通過（見圖4）。放置鈦板于預定部位，檢查咬合關系及骨折斷端復位良好，鉆頭經穿頰軟管垂直鉆孔，帶螺釘改錐經穿頰軟管將螺絲擰于骨孔內固定鈦板。固定好后再次檢查咬合關系及斷端復位情況，確認后經口外鉗夾軟管旋轉取出。常規沖洗術區并止血，復位黏骨膜瓣后間斷縫合。口外穿刺創口用組織膠水粘接對位，以免術后面部瘢痕明顯。

1.5 術后隨訪及觀察標準：術后隨訪6～9個月，復查全景片及頜面部三維CT了解骨折愈合狀況，觀察患者術后咬合關系恢復狀況、有無術后涎瘺、面癱、耳廓麻木及面部皮膚瘢痕等癥狀。

2 結果

所有患者術后骨折復位可靠，咬合關系恢復良好；未出現涎瘺、面癱、耳廓麻木等并發癥，面部無明顯瘢痕，見圖5。

3 討論

經口外頜下入路直視下手術復位固定下頜角骨折效果確切，但是該入路在術中不可避免地會牽拉損傷面神經下頜緣支致術后不全面癱[3]，術前醫患溝通時，患者往往最關心的問題就是術后其外貌及功能是否會發生改變。大多數患者難以接受面癱所帶來的外形及功能障礙，尤其是中青年患者。同時，術中經頸深筋膜淺層深面向上分離至下頜骨下緣的過程中，有可能會損傷頜下腺及腮腺腺體包膜，術中損傷處雖經嚴密縫合處理，但術后仍有發生涎瘺的風險[4]。當骨折線位置靠近下頜升支區域時，術中為了盡可能暴露術區，不得不選擇向后上方延長切口或暴力牽拉的方式來妥協，這兩種因素重疊導致耳大神經損傷的幾率上升。同時，在口外切口入路暴露骨折的過程中，常因解剖損傷頸闊肌及其回流的淋巴管導致回流障礙出現術后長期患側面頰部水腫，效果欠佳[5]。有研究表明，術后并發癥給患者身心造成的傷害其實比骨折本身還要嚴重[6]。適宜的手術入路可大大減輕手術醫師的操作難度，同時減少醫源性創傷、降低并發癥發生的風險[7]。

筆者科室將帶針負壓引流管簡單改制成新型穿頰器，經口內入路暴露骨折斷端，通過皮膚穿刺放置穿頰軟管，以口內外聯合的方式固定骨折。在穿刺針貫穿面頰部的進程中，穿刺針尖端雖也有可能刺傷面神經下頰支或下頜緣支，但是本組16例患者術后均未出現口角歪斜或鼻唇溝變淺、消失的癥狀。術中在定位穿刺位點時，盡可能避開面神經各分支大致的走形方向，加之穿刺針尖端為四面椎體形結構，在穿刺過程中對面頰部軟組織損傷極小，術中損傷面神經的可能性大大降低。同時，本組無1例患者出現術后涎瘺及耳廓麻木，筆者分析認為，對于下頜角區骨折，皮膚穿刺位點一般定位于腮腺前下緣末端部位，且穿刺針尖端的四面椎體形結構對腮腺包膜損傷小，更不可能損傷頜下腺包膜及耳大神經，術后不會發生耳廓麻木不適；加之術后創口留置負壓引流等多重防御措施，能有效避免發生涎瘺。本組患者術后面部遺留瘢痕幾乎都不明顯，這是由于穿刺針在穿透皮膚層后遺留的創口類似于langer面部皮膚裂線圖[8]的走形，且創口極小，長3～5mm，對創口周圍皮膚的膠原纖維及彈力纖維損傷小，術后創口愈合較快，瘢痕不明顯。

應用帶針負壓引流管經面部皮膚直接穿刺、口內入路行骨折復位內固定需注意適應證的選擇。雖然該方法可有效避免面癱、涎瘺、耳廓麻木、瘢痕遺留等并發癥，但僅限于下頜角、頦孔后區下頜骨體部線性閉合性骨折，對于部分下頜升支骨折也可考慮采用此方法。對于下頜骨粉碎性骨折或骨折斷端缺損嚴重者仍需經原創口路徑行切開復位內固定，無需采用此法[9]。術前利用牙弓夾板行頜間牽引輔助骨折復位及咬合關系的恢復，術中根據咬合關系來精確復位骨折斷端并行骨折堅固內固定，必要時還可利用數字化外科技術設計咬合導板輔助咬合關系的恢復[10]，避免牙合創傷。在骨膜下剝離暴露骨折斷端時可適當增大骨膜剝離的范圍，盡可能松解周圍軟組織張力，增加面頰部軟組織的活動度，方便鉆孔及擰入螺釘；同時還能增大術野[11]，但需注意術區止血。穿刺點位于壓應力帶上最終放置鈦板與骨折線的相交處相對應的面部皮膚表面。穿刺位點的選擇應充分考慮面頰部軟組織的移動范圍及面神經各分支的走形，既要避開面神經，又要盡可能經一點穿刺后能夠滿足所有鈦板的鉆孔及固定，避免反復穿刺帶來不必要的損傷，降低面神經及腮腺受損的風險，減少皮膚膠原纖維及彈力纖維的創傷。穿刺時將穿刺針尖端、穿頰軟管及穿刺點涂布適量無菌石蠟油以利穿頰軟管順利通過。同時應注意盡量垂直穿刺，使穿頰軟管在面頰部軟組織內形成垂直通道。由于頰部軟組織的移動性及穿頰軟管自身一定程度的剛性，輕微弧度的穿頰通道對手術器械的順利通過并無大礙。鈦板應放置于下頜骨應力帶上，以免骨折斷端在承受應力時發生相對移動，不利于骨折斷端愈合[12]。鉆孔時垂直于骨面鉆入，同時經口內術區噴水冷卻鉆針尖端。在鉆孔、擰入螺釘的過程中小心操作，防止穿頰軟管滑脫，以免再次穿刺增加創傷，延長手術時間。術后應旋轉拔出穿頰軟管，避免暴力致使頰部軟組織不必要的損傷。

對于下頜角區線性閉合性骨折，帶針負壓引流管聯合口內入路對骨折的復位固定及咬合關系恢復效果確切，能有效避免面癱、涎瘺、耳廓麻木等并發癥的發生，且術后面部瘢痕不明顯，減少患者術后并發癥所帶來的身心創傷。臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]Rashid A，Eyeson J，Haider D，et al.Incidence and patterns of mandibular fractures during a 5-year period in a London teaching hospital [J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2013，51（8）：794-798.

[2]何黎升，陳杰.下頜骨骨折的治療[J].中國實用口腔科雜志，2010， 3（4）：203-206.

[3]孟凡文，吳曉亮，王家偉，等.可吸收螺釘在髁突矢狀骨折中的應用[J].江蘇大學學報（醫學版），2015，25（1）：74-77.

[4]談洲斌，張祥.吸膜保持器及種植支抗釘在髁突骨折中的應用[J].華北理工大學學報（醫學版），2014，16（1）：72-73.

[5]Gosau M，Schooneich M，Draenert FG，et al.Retrospective analysis of orbital floor fractures-complications，outcome，and review of literature[J].Clin Oral Investig，2011，15（3）：305-313.

[6]Bogusiak K， Arkuszewski P.Characteristics and epidemiology of zygomaticomax-illary complex fractures[J].J Craniofac Surg，2010，21（4）：1018-1023.

[7]徐偉，王篤權，王春梅，等.頜面部復雜損傷個體化治療的臨床評價[J].中國美容醫學，2013，22（24）：2361-2364.

[8]劉麒，何清濂，林子豪，等.中國人成年尸體顏面和四肢皮紋的測定[J].中華整形外科雜志，1994，10（3）：193-195.

[9]王彥亮，劉彥普，何黎升，等.應用穿頰器口內入路微創治療下頜骨角和升支骨折[J].實用口腔醫學雜志，2006，22（5）：589-592.

[10]彭明，石永久，張佳文，等.多層螺旋CT掃描三維重建在頜面部骨折診斷和治療中的應用價值[J].醫學影像學雜志，2017，27（4）：608-610.

[11]林旭征，魏福海，羅衍靖，等.穿頰器聯合口內入路微創治療下頜角及下頜支骨折與傳統手術入路的療效對比[J].中國民族民間醫藥，2014，23（13）：83-85.

[12]王秀珍，朱忠穩，彭雅，等.內窺鏡輔助在頜骨骨折經穿頰器微創堅固內固定中的初步應用[J].中國美容醫學，2012，21（15）：1947-1949.

[收稿日期]2018-01-26 [修回日期]2018-04-30

編輯/李陽利