DHS與PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較

張磊 尚振

[摘要] 目的 對(duì)比分析DHS（動(dòng)力髖螺釘）與PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 方便選取2015年8月—2017年8月該院骨科接診的78例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法將入選患者分為兩組，每組39例。一組患者采用DHS治療，即對(duì)照組，另一組患者采用PFNA治療，即治療組。通過觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥情況，對(duì)比DHS與PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。結(jié)果 治療組患者功能恢復(fù)優(yōu)良率94.87%明顯高于對(duì)照組化患者功能優(yōu)良率79.49%（χ2=10.582 2，P=0.001 1）；與對(duì)照組比較，治療組手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間更短（P<0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率5.13%%明顯少于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率30.77%（χ2=22.318 4，P=0.000 0）。 結(jié)論 DHS與PFNA固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式，但與DHS比較，PFNA固定治療更利于骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，出血少，較DHS固定治療更有優(yōu)勢(shì)，更具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)力髖螺釘治療；股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0062-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical efficacy of DHS （dynamic hip screw） and PFNA （proximal femoral nail） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 78 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted from August 2015 to August 2017 in this hospital were convenient selected as observation objects. According to randomized controlled trials， the selected patients were divided into two groups， with 39 in each group. One group of patients was treated with DHS， as the control group， and the other group was treated with PFNA， as the treatment group. By observing the relevant indicators of surgery， fracture recovery， excellent rate， and complications of the two groups of patients， compared the clinical efficacy of DHS and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Results The excellent and good rate of functional recovery in the treatment group was 94.87%， which was significantly higher than that in the control group 79.49%（χ2=10.582 2， P=0.001 1）. Compared with the control group， the treatment group had shorter operation time， less bleeding， and weight-bearing time. The fracture healing time was shorter （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 5.13% was significantly lower than that in the control group（30.77%）（χ2=22.318 4， P=0.000 0）. Conclusion Both DHS and PFNA fixation are ideal for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. However， compared with DHS， PFNA fixation is more conducive to fracture healing， and has fewer postoperative complications， shorter operative time， less bleeding， and is more stable than DHS. There are advantages and more clinical promotion value.

[Key words] Dynamic hip screw treatment； Proximal femoral nail treatment； Aged； Intertrochanteric fracture of femur

股骨粗隆間骨折屬骨科常見病，在老年人群中發(fā)病率較高。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后盡早采取理想的內(nèi)固定治療，患者骨折愈合情況良好，但若內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)，術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻，加上患者需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，并發(fā)癥較多。因此，選擇何種內(nèi)固定治療方式是骨科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。DHS和PFNA均是治療老年股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，但對(duì)于選擇何種內(nèi)固定治療方法臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床一般通過患者骨折類型、合并癥、身體狀況來選擇手術(shù)方式。而老年股骨粗隆間骨折患者機(jī)體功能差，手術(shù)耐受性低，加上老年人通常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，從而影響內(nèi)固定的效果[2-3]。所以，治療老年股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式應(yīng)當(dāng)具備療效佳，骨折愈合時(shí)間短，預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)[4]。該研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法對(duì)該院2015年8月—2017年8月接診的78例患者進(jìn)行分析，旨在探討DHS與PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院骨科接診的78例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法將患者分為兩組。治療組：39例患者中含男性23例，女性16例；患者年齡66～79歲，平均年齡（72.5±2.5）。患者受傷原因：交通傷14例，摔傷17例，墜落傷8例；Evans分型：I型7例，II型13例，III型17例，IV型2例。對(duì)照組：39例患者中含男性21例，女性18例；患者年齡65～77歲，平均年齡（71.0±2.8）。患者受傷原因：交通傷13例，摔傷15例，墜落傷11例；Evans分型：I型8例，II型14例，III型15例，IV型2例。兩組老年患者的年齡、性別、受傷原因及Evans分型資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的條件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線檢查和CT檢查確診。②患者年齡至少65歲。③CT檢查未見股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)炎。④患者及家屬知情同意，簽署《知情同意書》，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整，后側(cè)皮質(zhì)可見粉碎現(xiàn)象。②合并其他部骨折。③患者心肺功能不全，難以耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：入選后，立即對(duì)老年患者患側(cè)實(shí)施皮膚牽引，并拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片。測(cè)量髓腔大小，并選擇與髓腔大小相符的PFNA釘以及DHS鋼板，手術(shù)前，靜注低分子肝素實(shí)施抗凝治療，手術(shù)前1 d停止用藥。

對(duì)照組：組內(nèi)老年患者行DHS固定治療，術(shù)前30 min，預(yù)防性使用抗生素，患者保持仰臥位，臥于骨科牽引床上，并給予神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，手術(shù)切口位于患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處，手術(shù)切口為股骨外側(cè)自切口，沿切口分離外側(cè)肌下間隙，并充分顯露股骨面。沿股骨粗隆下方2 cm處的方向鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨頭保持135°頸干角和15°的前傾角。在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下確定導(dǎo)針位置，并測(cè)量其長(zhǎng)度，隨后實(shí)施鉆孔和攻絲操作，最后拔出導(dǎo)針，將粗螺紋釘擰入，保持釘尾和股骨外緣處于平行狀態(tài)。選擇合適的套筒鋼板用螺釘充分固定于股骨干外側(cè)。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折患者而言，可適當(dāng)在粗隆部添加1枚拉力螺釘，防止旋轉(zhuǎn)。最后安裝尾帽，沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管，縫合手術(shù)切口。

治療組：組內(nèi)老年患者行PFNA固定治療，麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位與對(duì)照組相同。在C型壁X線機(jī)的輔助下對(duì)患側(cè)實(shí)施縱向牽引復(fù)位，手術(shù)切口位于股骨大轉(zhuǎn)子上方，手術(shù)切口長(zhǎng)度為5 cm，于大轉(zhuǎn)子上方內(nèi)側(cè)約0.5 cm的地方鉆入導(dǎo)針，進(jìn)入髓腔，并使用空心磚進(jìn)行擴(kuò)孔，將直徑合適的PFNA主釘置入髓腔，然后將導(dǎo)針拔出后，調(diào)整主釘位置、深度、前傾角，然后將螺紋導(dǎo)針放入，在C型臂X線機(jī)的輔助下查探導(dǎo)針位置，若符合醫(yī)生要求則開始敲入合適的螺旋刀片，并間期鎖定，根據(jù)患側(cè)骨折以及骨質(zhì)的情況，采用固定螺釘實(shí)施遠(yuǎn)端固定，固定滿意后安裝尾帽，沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，總分為100分，其中包括功能47分，疼痛44分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分。Harris評(píng)分共分為4級(jí)，優(yōu)：分值為90～100分；良：分值位80～90分；中：分值為70～79分；差：分值<70分。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、深靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究獲得數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以（%）和（x±s）表示，由χ2和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組患者功能恢復(fù)優(yōu)良率94.87%，明顯高于對(duì)照組功能恢復(fù)優(yōu)良率79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，治療組手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間更短，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥情況

治療組中，未見內(nèi)固定斷裂，見1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，1例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39）；對(duì)照組中，有5例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，4例內(nèi)固定斷裂，3例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%（12/39），治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.318 4，P<0.000 0）。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬骨科疾病，好發(fā)于老年群體，多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，因此，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。傳統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的方法為非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療的時(shí)間長(zhǎng)，患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，常見并發(fā)癥包括壓瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等，極易危及患者生命[5]。近些年國內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)水平顯著提高，內(nèi)固定技術(shù)在各類骨折治療中的療效較為突出，這就為老年股骨粗隆間骨折的治療提供新的方法。

DHS是傳統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的方法，該內(nèi)固定方法屬于板式髓外固定系統(tǒng)[6]。DHS鋼板近端套筒和鋼板結(jié)合部位的拉彎力較大，因此可獲得比較可靠的牢固效果，且具備理想的加壓功能以及滑動(dòng)功能，同時(shí)還具備動(dòng)靜兩性加壓，向骨折端實(shí)施加壓和收縮就能起到理想的的固定效果。DHS滑動(dòng)釘與鋼板之間的連接具備較高的靈活性，因此能夠?qū)⒐跔蠲婧褪笭蠲婵刂圃诳烧{(diào)范圍內(nèi)，且操作簡(jiǎn)單[7]。但DHS所存在的缺點(diǎn)也比較多，例如手術(shù)切口大、出血多、術(shù)區(qū)顯露范圍大，加上手術(shù)部位與骨折部位非常接近，所以缺乏內(nèi)側(cè)支撐，扭轉(zhuǎn)力較差，在穩(wěn)定性骨折患者中使用尚可，但在不穩(wěn)定性骨折患者中使用，其效果并不理想，原因是股骨距吳志成，鋼板需承受較大壓力，術(shù)后骨折移位風(fēng)險(xiǎn)高，鋼板折斷及股骨頭切割等并發(fā)癥難以避免。研究指出，DHS在穩(wěn)定性骨折患者中比較使用，而在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中，固定效果并不理想[3]。

PFNA屬新型髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，所采用的內(nèi)固定物并非螺釘而是螺旋刀片，且同時(shí)具備抗旋轉(zhuǎn)和加壓的作用[4]。與DHS比較，PFNA的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：①PFNA負(fù)重軸距離髖關(guān)節(jié)較近，力壁距離短，可通過PFNA將負(fù)荷向股骨干轉(zhuǎn)移，從而保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高其強(qiáng)度。②對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的患者而言，采用螺旋刀片鎖定技術(shù)仍是可行的，通過打入螺旋刀片實(shí)施旋轉(zhuǎn)操作能夠?qū)琴|(zhì)加壓，從而使其間斷接觸面與骨質(zhì)形成錨合力，保證了股骨頭頸的內(nèi)固定效果。另外，螺旋刀片與主釘之間會(huì)形成一種特殊形態(tài)，而這種形態(tài)不僅能夠獲得滿意的支撐效果，還能預(yù)防刀片旋轉(zhuǎn)。刀片的置入，無需擴(kuò)髓操作，從而減少的骨量流失，降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。③PFNA屬于微創(chuàng)固定系統(tǒng)，無需過多剝離組織，從而可保證骨折端的生物環(huán)境，從而更利于骨折愈合，手術(shù)操作時(shí)間也更短。由于術(shù)中無需擴(kuò)髓，因此可避免發(fā)生內(nèi)在性失血，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果也證實(shí)，治療組的手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，骨折愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間更短，說明PFNA固定治療較DHS更有優(yōu)勢(shì)。

陳曉雪等人[8]對(duì)45例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，其中26例采用PFNA內(nèi)固定治療，19例采用DHS內(nèi)固定治療，結(jié)果提示，PFNA優(yōu)良率為95.15%，其優(yōu)良率明顯高于DHS組的優(yōu)良率78.95%，而PFNA組未見并發(fā)癥，而DHS出現(xiàn)了26.32%（5/19），該研究認(rèn)為，PFNA的內(nèi)固定效果優(yōu)于HDS內(nèi)固定治療。該研究結(jié)果提示，治療組患者功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組明顯提高，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，進(jìn)一步證實(shí)了PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。

綜上所述，DHS與PFNA固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式，但與DHS比較，PFNA固定治療更利于骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，出血少，較DHS固定治療更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-02-23）